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已收藏病情介绍
患者，男性，67岁。主因“食欲缺乏10天，发热3天，呼吸困难7小时，意识障碍3小时”于2011年5月31日6时入院。10天前纳差，面色苍白，消瘦，稍有气短，活动后加重，于笔者医院肿瘤科门诊就诊，查血常规：Hb 45.8g/L；胸片：双肺间质性改变，建议住院治疗，家属拒绝，于门诊输血后好转回家。3天前出现发热，T 38.3℃，伴咳嗽，咳浅黄色痰，量不多，在当地卫生所静点头孢曲松治疗，病情好转不明显。7小时前呼吸困难，窘迫，持续加重，伴有意识模糊，轻度昏迷，四肢不自主运动，发热，最高38.5℃，送入笔者医院急诊科。血常规：Hb 68.8g/L，HCT 21%，生化：ALB 23g/L；动脉血气：pH 7.29，PCO2 17mmHg，PO2 139mmHg，BE -18mmol/L，患者病情危重，经初步处理后收入急诊ICU。既往：冠心病10余年，贲门癌放疗术后1年。
体格检查：T 36.3℃，P 120次/分，R 39次/分，BP 80/40mmHg，嗜睡状态，贫血貌，皮肤、黏膜、眼结膜苍白，四肢末梢湿冷，胸前皮肤可见皮肤花斑，双侧瞳孔正大等圆，直径4mm，对光反射灵敏，颈静脉无明显怒张，耸肩样呼吸，双肺呼吸动度一致，双肺腋中线以下叩诊实音，双肺可闻及哮鸣音，叩诊心界不大，心率120次/分，节律不规整，频发期前收缩，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢轻度指凹性水肿。
辅助检查：血常规：WBC 8.92×109/L，N 66.10%，Hb 68.8g/L，HCT 21%，生化：ALB 28.1g/L，UREA 1.63μmol/L，ALT 28U/L，AST 16U/L，CK 34U/L，CK-MB 15U/L，TnI 0.8ng/ml。血乳酸3.5mmol/L。肺部CT见图1。
双肺间质纤维化伴炎症，胸腔积液，纵隔内多个淋巴结影，心影增大，食管下段近贲门处管壁稍厚；腹腔CT：左肾低密度影，囊肿不除外，少量腹腔积液；头颅CT：老年性改变，双侧基底节区、辐射冠及背侧丘脑多发腔隙性脑梗死。心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V4～V6导联ST段压低，T波倒置，aVR导联ST段抬高0.3mm（图2）。
图1 入院时的胸部CT，肺间质纤维化伴渗出，右侧胸腔积液
图2 入院30分钟心电图，可见aVR导联ST段已经抬高，Ⅰ、aVL、V4～V6导联ST段压低，T波倒置，提示可能存在左主干病变
入院诊断：①感染性休克，肺间质纤维化伴感染，胸腔积液；②代谢性酸中毒；③低蛋白血症；④贲门癌放疗术后，重度贫血；⑤冠状动脉粥样硬化型心脏病，缺血性心肌病；⑥双侧基底节区、辐射冠及背侧丘脑多发腔隙性脑梗死。
重要提示
1.老年男性，既往贲门癌、肺间质纤维化，消瘦、进行性呼吸困难加重为主要表现，合并休克，此次发病急、进展快，病情危重。
2.患者以肺间质病合并感染收入院，但感染无法解释患者的休克全貌，后发现急性心肌梗死，心源性休克在本次疾病过程中更是主要犯罪事件。
3.患者血压低，中心静脉压高，但由于以右心室心肌梗死、右心衰竭为主，因此对液体负荷仍有很好的耐受性。
入院后给予心电、血压、血氧饱和度监护，抗感染、纠正贫血、补液、抗休克、纠正酸中毒等治疗，患者血氧饱和度持续下降，最低至45%～50%，呼吸困难明显，给予气管插管接呼吸机辅助通气，从气管插管内吸出大量黄色黏痰，经机械通气后经皮血氧饱和度逐渐改善，复查血气：PO2 179mmHg（FiO2 45%）；呼吸机条件：模式SIMV + PSV，VT 480ml，FiO2 45%，f 15次/分，PS 16cmH2O，PEEP 5cmH2O。患者入院后无尿，持续动脉压监测示血压70/40～90/60mmHg，于9时30分测中心静脉压27cmH2O，给予去甲肾上腺素0.5μg/（kg·min）持续泵入，维持血压110/65mmHg。患者皮肤花斑好转，尿量50～80ml/h，意识状态好转。再次紧急复查各项指标：WBC 14.79×109/L，N 81.7%，Hb 63.7g/L，HCT 19.95%，PLT 120×109/L，CK 953U/L，CK-MB 105U/L，TnI 18.83ng/ml。因初次心电图aVR导联ST段抬高，再行心电图检查（图3）并加做右心室导联，示RV3～V5导联ST段抬高，抬高不明显。
图3 入院3小时心电图，此时aVR导联ST段稍抬高，右心室导联ST段抬高不明显
紧急心脏超声学检查示右心室节段性室壁运动异常，室间隔矛盾运动，三尖瓣反流，考虑为急性右心室心肌梗死、右心衰竭、心源性休克，强化补液治疗，1小时内补充1300ml生理盐水。经积极补液治疗后患者血压得以好转，去甲肾上腺素减至0.1μg/（kg·min），SPO2在90%～93%。查体：肺部听诊无干湿啰音。遂再次补液1000ml，血压升至100/70mmHg，SPO2>94%，动脉血气：pH 7.33，PCO2 24mmHg，PO2 98mmHg，BE -7.0mmol/L。向家属介绍病情，患者因心电图（图4）有动态变化，考虑为急性冠状动脉综合征、多支病变。遂请心脏介入科会诊，考虑行冠状动脉介入治疗，实施再灌注治疗，家属同意行介入手术。术中发现左前降支及右冠状动脉狭窄>90%，分别放置2枚支架，术后患者血压、心率平稳，SPO2>94%。入院第2日16时30分患者突发室颤，给予电除颤、CPR等积极抢救，抢救30分钟，心跳未能恢复。
图4 此时aVR导联ST段抬高，右心室导联ST段抬高明显
最终诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性右心室心肌梗死，心源性休克；②心律失常，室上性心动过速，室性心动过速；③急性呼吸衰竭，肺间质纤维化，肺部感染，胸腔积液；④贲门癌放疗术后，重度贫血；⑤低蛋白血症；⑥双侧基底节区、辐射冠及背侧丘脑多发腔隙性脑梗死。
