病情介绍

患者，男性，79岁。因“发热、气促4天，加重2小时”于2011年3月9日入院。4天前受凉后发热，伴阵发性气促，活动时明显，休息可缓解。少许咳嗽、咳痰，伴寒战、乏力，腹胀，排尿不畅。不伴明显胸痛、肩背痛，无恶心、呕吐、咯血。起病后来笔者医院急诊，测体温40℃，予留院观察，并给予抗感染、退热、营养心肌等治疗，体温有所下降。入院2小时前，患者胸闷，气促症状加重。经静推毛花苷丙0.2mg，呋塞米20mg，静脉滴注氨茶碱0.25g，地塞米松10mg，硝酸甘油20mg后，以“发热，心功能不全”收入EICU。既往高血压3级病史10余年，此次入院前2周因气促、胸闷诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级，在笔者医院心内科住院治疗，并于2011年3月1日行冠状动脉造影检查，同时予植入2枚支架。术后胸闷、气促症状缓解，复查心电图好转，术后3天出院。有慢性湿疹病史60余年，常年皮肤红疹伴瘙痒，多次就诊皮肤科。

入院查体：T 38℃，HR 160次/分，R 30次/分，BP 167/96mmHg。神志清楚，精神极差，全身躯干及双下肢皮肤可见广泛红色皮疹，伴瘙痒感。双肺满布干湿性啰音，心音稍低，心律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，右上腹压痛，无反跳痛。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图：室上性心动过速，ST-T改变。胸片：双肺纹理强，心影稍大，主动脉硬化。肌钙蛋白I阳性。血常规：WBC 12.4×10⁹/L，RBC 3.99×10¹²/L，HGB 126g/L，PLT 174×10⁹/L，N 90.5%，L 5%。

入院诊断：冠心病，PCI术后，急性冠状动脉综合征，心律失常：阵发性室上性心动过速，心功能Ⅲ级：高血压（3级，极高危）；肺部感染；胆石症，胆囊息肉；肾囊肿；皮肤湿疹并感染；前列腺增生。

重要提示

入院后予以吸氧、强心、利尿、抗感染、解痉、平喘、化痰、抗血小板、稳定斑块、营养心肌及改善心肌供血等相应治疗，并给予胺碘酮控制心室率，心室率控制在75～120次/分，气促、胸闷症状得到明显缓解，各项生命体征逐步正常稳定，肺部干湿性啰音逐步减少消失。心脏彩超：左右心房及左心室扩大；左心室弥漫性收缩功能减低；少量二、三尖瓣反流；主动脉瓣退行性变并少量反流；主动脉硬化。肺部CT（图1）：双肺纹理增粗、模糊，双肺背侧见大片斑片状渗出及实变影；气道大致通畅，肺门未见明显增大，纵隔内见多发肿大淋巴结。两侧胸腔积液（图2、图3），两下肺膨胀不全。冠状动脉见条形致密影。查血PCT高达84.14ng/ml，入院初始予以头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染，PCT逐渐下降，但仍有反复寒战、发热症状，体温波动在37～38℃。直至第4天血培养结果提示金黄色葡萄球菌MRSA（+）。依据药敏试验结果改用环丙沙星和盐酸米诺环素，连续用3天，患者仍有发热、寒战，体温依然波动在37～38℃。遂停用环丙沙星，加用替考拉宁，此后，患者体温明显下降并很快降至正常范围，发热、寒战等症状亦消失。最终病情好转稳定出院。

图1 肺部CT：双肺纹理增粗、模糊，双肺背侧见大片斑片状渗出及实变影

图2 肺部CT：两侧胸腔积液

图3 肺部CT：两侧胸腔积液，两下肺膨胀不全

最终诊断：肺部感染；金黄色葡萄球菌败血症；皮肤湿疹并感染；冠心病，PCI术后，不稳定型心绞痛，左右心房及心室扩大，心功能Ⅲ级；高血压（3级，极高危）；胆石症，胆囊多发息肉；肾囊肿；前列腺增生。

治疗和转归：半月后，患者再次发作发热、寒战、气促等症入院治疗，再次予以替考拉宁治疗，病情一度好转。后因突发室颤死亡。