患者，男性，87岁。因“咳嗽、腹泻1周，意识模糊1天”，急诊拟“肺部感染，感染性休克”于2011年3月25日收入病房。1周前受寒后出现咳嗽、咳痰，痰色白质稀，量少，无寒战、发热，无胸痛，咯血，无潮热、盗汗，无气急，无鼻塞、流涕、喷嚏，无咽痛、头痛，无明显恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，腰痛明显，伴腹泻，解糊状便，每日3～5次，当时神志尚清，胃纳尚可，未予重视，未就诊。今出现意识模糊，反应迟钝，伴有寒战，来笔者医院就诊。肺部CT检查示右下肺感染，考虑感染性休克予以补液、扩容及纠正酸中毒治疗，莫西沙星针剂抗感染后收住入院。病来意识模糊，反应迟钝，胃纳减，腹泻。既往有高血压史，平素服珍菊降压片及拉西地平降压治疗。有冠心病史，半月前于外院检查血梅毒螺旋体抗体阳性。RPR阳性。否认糖尿病、慢性支气管炎等重大疾病史。否认药物过敏史。

体格检查：体温不升，P 126次/分，R 20次/分，BP 97/75mmHg（升压药维持）。嗜睡，反应迟钝，呼吸平，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔直径约2.5mm，对光反应灵敏，伸舌不配合，颈软，双甲状腺未触及肿大，气管居中，老年男性胸，双肺呼吸音粗糙，右下肺闻及湿啰音，心界叩诊不大，HR 126次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（-），Murphy征（-），双下肢无水肿，肌力检查不配合，双巴氏征（+），凯尔尼格征（-）。舌淡苔白，脉浮。

入院诊断：①肺部感染 感染性休克；②冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型 房颤 心功能Ⅲ级；③高血压3级 Ⅳ层。

辅助检查：

血气分析：3月25日温度纠正后酸碱度7.28，温度纠正后二氧化碳分压28mmHg，温度纠正后氧分压99mmHg，碳酸氢根浓度13mmol/L，二氧化碳总量26mmol/L，实际剩余碱-12.8mmol/L，标准剩余碱？13.0mmol/L，标准碳酸氢盐浓度15mmol/L，氧饱和度95%。

血常规检查：3月26日WBC 16.7×10⁹/L，N 89.5%，RBC 4.7×10¹²/L，Hb 140g/L，PLT 104×10⁹/L；4月3日WBC 7.2×10⁹/L，N 88.3%，RBC 4.0×10¹²/L，Hb 122g/L，PLT 213×10⁹/L；4月8日WBC 5.9×10⁹/L，N 82.7%，RBC 3.6×10¹²/L，Hb 107g/L，PLT 151×10⁹/L。

生化检查：3月27日ALT 46IU/L，AST 126IU/L，LDH 524IU/L，CK 2307IU/L，CK-MB 81.9IU/L，TP 47.2g/L，ALB 21.5g/L，Urea 34.0mmol/L，Cr 432μmol/L，Ca²⁺ 1.79mmol/L，PHOS 1.56mmol/L，Mg²⁺ 1.17mmol/L，K⁺ 4.6mmol/L，Na⁺ 153mmol/L，Cl^- 117.8mmol/L；4月3日ALT 31IU/L，AST 27IU/L，TP 61.0g/L，ALB 31.5g/L，TCH 2.14mmol/L，TG 0.77mmol/L，Urea 16.3mmol/L，Cr 276μmol/L，Ca²⁺ 2.00mmol/L，PHOS 1.22mmol/L，Mg²⁺ 0.86mmol/L，K⁺ 4.5mmol/L，Na⁺ 147mmol/L，Cl^- 106.4mmol/L；4月8日ALT 21IU/L，AST 15IU/L，TP 60.1g/L，ALB 32.2g/L，TCH 1.99mmol/L，TG 0.72mmol/L，Urea 23.6mmol/L，Cr 256μmol/L，Ca²⁺ 2.01mmol/L，PHOS 1.26mmol/L，Mg²⁺ 1.01mmol/L，K⁺ 4.1mmol/L，Na⁺ 133mmol/L，Cl^- 91.9mmol/L。

脑脊液培养检查：3月28日16时46分培养和药敏为产气肠杆菌；4月11日16时14分培养和药敏培养5天未检到厌氧菌，培养5天无需氧菌生长。

脑脊液检查：3月28日外观：黄色，清晰，潘氏试验阳性，白细胞155×10⁶/L，淋巴细胞10%，中性粒细胞90%；3月28日脑脊液生化：氯126.0mmol/L，葡萄糖0.3mmol/L，脑脊液蛋白（Pr）2648mg/L；4月11日CSF外观：无色，清晰，潘氏试验阳性，红细胞310×10⁶/L，白细胞8×10⁶/L；4月11日脑脊液生化：氯109.3mmol/L，葡萄糖1.9mmol/L，脑脊液蛋白（Pr）1963mg/L。

血清学检查：3月26日输血检查乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（-），乙肝核心抗体（-），乙肝e抗原（-），乙肝e抗体（-），乙肝核心抗体-IGM（-），乙肝前S1抗原（-），丙肝抗体IgG（-），血浆反应素试验（+）1∶32，梅毒螺旋体抗体（+），艾滋病抗体（-）；3月29日血浆反应素试验（+）1∶32，梅毒螺旋体抗体（+）；4月9日血浆反应素试验（+）1∶32，梅毒螺旋体抗体（+）；4月12日梅毒螺旋体特异抗体测定（手术或输血）和快速血浆反应素试验（RPR）血浆反应素试验（+）1∶8，梅毒螺旋体抗体（+）。

头颅MR磁共振：①左侧侧脑室后角旁腔隙性脑梗死（急性期）；②两侧侧脑室后角内异常信号，考虑陈旧性出血，请结合临床；③老年性脑萎缩。

入院胸片：两肺感染性病变（图1）

入院胸部CT（图2）：右下肺感染

出院胸片（图3）：原两肺感染性病变，较前片明显吸收好转。心影增大，主动脉硬化。

图1 入院胸片

图2 入院肺部CT

图3 出院胸片

①一般治疗：吸氧、重症监护、特别护理；②控制感染：患者梅毒性脑膜脑炎青霉素针320万U静脉滴注，每8小时1次，患者合并肺部感染，先后予莫西沙星针剂，头孢曲松静脉滴注联合抗感染治疗；③扩容补液治疗；④血管活性药物：在充分扩容的基础上给予血管活性药物，根据血压调整；⑤保护肝功能；⑥保护肾功能；⑦对症支持、防治并发症。注意维持水、电解质及酸碱平衡，保持内环境稳定。

出院情况：患者于2011年4月19日出院，出院时患者神清，精神尚可，持续鼻导管吸氧，无明显烦躁，无头晕、头痛，无明显呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，无恶心、呕吐，体温正常，无畏寒、寒战，无肢体抽搐等情况。BP 128/47mmHg。氧饱和度98%。双肺呼吸音粗糙，右下肺少许湿啰音，HR 86次/分，律不齐，双下肢不肿。出院复查输血检查：血浆反应素试验（？），梅毒螺旋体抗体（+）；梅毒螺旋体特异性抗体测定（手术或输血）和快速血浆反应素试验（RPR）血浆反应素试验（+）1∶8，梅毒螺旋体抗体（+）。

最终诊断：①肺部感染，感染性休克，肾功能不全；②梅毒性脑膜脑炎，麻痹性痴呆；③水、电解质紊乱，低钾血症，高钠血症，代谢性酸中毒；④冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心律失常，心房颤动。心功能Ⅲ级；⑤高血压3级极高危。