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患者，女性，81岁。主因“腹痛2天伴腹泻、恶心、呕吐、发热1天”于2009年6月14日入院。缘于2天前患者食用冰箱内藏食物后开始出现腹痛，为脐周钝痛，不向他处放射，1天前出现恶心、呕吐、腹泻，并伴有发热，体温最高达38.7℃，于2009年6月14日12时来笔者医院急诊科。急诊查血常规示：WBC 23.56×109/L，N 90%，PLT 193×109/L；急诊生化：K+ 2.79mmol/L，Glu 11.56mmol/L；患者仍发热，最高达39℃，BP 135/75mmHg，逐渐出现昏睡、浅昏迷。于当日16时10分患者出现间断抽搐，心率最高达200次/分。给予普罗帕酮35mg静脉注射后收住急诊ICU进一步治疗。既往史：高血压3级、糖尿病、结节性甲状腺肿、泌尿系感染（20天前，已好转）；否认冠心病病史。对青霉素、链霉素、红霉素药物有过敏史。
体格检查：T 38.6℃，P 140次/分，R 40次/分，BP 120/46mmHg。神志不清，全身皮肤可见大量红点样皮疹及瘀斑，以前胸、侧胸壁及足趾部为显著。双瞳孔等大正圆，直径2mm，对光反射存在。颈软。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界向左扩大，心律不齐，可闻及期前收缩，未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音弱。病理征阴性。
辅助检查：便常规和便潜血未见异常；胸片：心肺膈未见明显异常（图1）。心电图：室上性心动过速、偶发交界性期前收缩（图2）。
入院诊断：①急性胃肠道感染，中毒型菌痢？感染中毒性休克，水、电解质失衡；②昏迷原因待查；③高血压3级（极高危）；④糖尿病；⑤结节性甲状腺肿。
图1 入院时胸片
图2 入院时心电图
重要提示
1.高龄女性。
2.既往高血压、糖尿病、结节性甲状腺肿等基础疾病。
3.以消化道症状起病，起病急、进展快，迅速进入休克状态，呼吸、循环、肾脏等多脏器功能不全，伴全身充血、出血性皮疹。
4.早期即开始容量复苏、抗感染、稳定血流动力学等综合治疗，但未明确感染灶及致病菌种类，虽抗生素已覆盖抗球菌及杆菌，但效果欠佳。
5.确诊为TSS后，加强抗球菌治疗明显好转，同时增强细胞及体液免疫，提高呼吸、循环、营养支持。
入院时给予美罗培南和莫西沙星联合抗感染、补液、纠正电解质紊乱等治疗措施。入院当天夜间患者HR 150～170次/分、BP降至90/50mmHg、SPO2降至93%，下颌式呼吸，胸腹皮疹增多，尿量开始减少。呼吸浅弱，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、多巴胺-多巴酚丁胺泵入、晶胶体液扩容、纠正酸中毒等治疗措施。血气分析示：pH 7.17，PCO2 42mmHg，BE -13.5mmol/L；凝血时间：PT 26.2秒，APTT 64秒，INR 2.06，纤维蛋白原2.78g/L。复查血常规：WBC 30.2×109/L，N 88%，PLT 164×109/L；尿常规：潜血（+），蛋白质（+），pH 5.0，比重1.025；复查胸片：心肺膈仍未见明显异常。入院后第2日将抗生素改为美罗培南和替考拉宁，继续扩容、纠正休克。分析昏迷原因可能有：①神经系统疾病感染；②休克；③服用了影响意识状态的毒物；④其他代谢性原因等。毒物分析：血中未检出毒物，排除中毒引起的昏迷。请神经内科会诊，考虑不排除化脓性脑炎，患者家属不同意做腰穿等检查操作，尿、便细菌培养为阴性。经中心静脉内扩容后患者心率有所下降，血压升至130/60mmHg，但仍昏迷。血生化结果：ALB 20.1g/L，ALT 72IU/L，AST 204IU/L，HBDH 342IU/L，Ca2+ 1.72mmol/L，BUN 11.14mmol/L，Cr 143μmol/L，LDH 745IU/L，CK 654IU/L，CK-MB 65IU/L。仍无尿，行床旁CRRT，当日APACHE Ⅱ评分为41分。入院后第3日患者应用冰毯下T 36.1℃，HR 130次/分，R 26次/分左右（呼吸机辅助SIMV），昏迷，疼痛刺激存在，出血点及小片瘀斑无明显增多。结膜水肿明显，口唇轻度发绀，双下肺呼吸音稍低，心律规整，未闻及杂音，肠鸣音弱，双下肢无水肿。双侧巴氏征（+）。3日内血常规：WBC 30.2×109/L→23×109/L→32.5×109/L，PLT 193×109/L→164×109/L→42×109/L；D-二聚体7817μg/L；PT 129.9秒；cTnI 1.5ng/ml。腹部B超：右肾囊肿，胆囊内膜欠光滑，胰、肝、脾、左肾未见明显异常，膀胱探查不满意。胸片：右上肺感染，左心室增大（图3）。入院后第4日仍用血管活性药维持血压，BP 110/60mmHg左右，出血点及瘀斑增多。复查血常规示：WBC 23×109/L，N 94.2%，PLT 18×109/L。血、尿培养未见细菌。给予静点血小板、少量肠外营养支持。入院后第5日患者外周血培养结果、病毒血清学检测结果均为阴性。请外院会诊，考虑诊断为中毒性休克综合征（TSS），主要为金黄色葡萄球菌外毒素作用所致。遂将抗生素调为利奈唑胺和美罗培南，同时增强细胞及体液免疫、清除炎性介质及其他支持治疗。利奈唑胺前后共应用15天，美罗培南应用5天后降为头孢哌酮-舒巴坦钠。入院后第6日开始患者循环逐渐趋于稳定，血管活性药物逐渐减量，意识逐渐恢复，停呼吸机，拔除气管插管，全身状态逐渐改善。入院后2周患者病情平稳，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，腹痛、腹泻，鼻导管吸氧，SPO2 100%，循环稳定，大小便正常。查体无明显阳性表现，出血点及瘀斑大部分消退。CBC：WBC 11.5×109/L，N 74.1%，PLT 167×109/L。血生化全项大致正常。之后转至普通病房继续恢复性治疗。
图3 入院后第3日胸片
最终诊断：①中毒性休克综合征；②高血压3级（很高危）；③糖尿病；④结节性甲状腺肿。
