病情介绍

患者，女性，60岁。因“咳嗽、咳痰10年，气促2年，水肿半月，加重3天”于2011年4月7日入急诊病房。10年前间断出现咳嗽、咳痰，间歇给予静脉用药，每月1～3次。5年前再发，伴咯血，于笔者医院呼吸科住院治疗，诊断为支气管扩张，出院后长期口服大环内酯类抗生素，咳嗽、咳痰好转。2年前活动后气促，上至2楼时即气促，休息后减轻。高枕卧位，半月前双下肢水肿，气促明显，治疗后好转。3天前患者症状再发加重，伴发绀、意识淡漠，于急诊就诊。血气分析示pH 7.21，PaCO₂ 106mmHg，PaO₂ 44mmHg，予毛花苷丙、呋塞米静脉推注，头孢他啶、洛贝林、尼可刹米治疗，效果欠佳入院。既往史：患者20年前患肺结核，已愈，治疗情况不详。

体格检查：T 36.0℃，P 80次/分，R 26次/分，BP 129/76mmHg。神志淡漠，定向力、计算力差，高枕卧位；正力体型；全身皮肤黏膜发绀；颈静脉充盈；双眼球结膜水肿；胸廓无畸形，左侧触诊语颤增强，叩诊呈实音，左肺呼吸音低，可闻及中量湿啰音，右肺呼吸音粗，可闻及中量湿啰音；心界向右扩大，心率146次/分，节律绝对不齐，S₁强弱不等，心尖区、肺动脉瓣、第二主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音；腹部未见异常。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：WBC 7.98×10⁹/L，Hb 130g/L，PLT 173×10⁹/L，N 75.4%。凝血：PT 14.6秒，APTT 28.7秒，Fbg 2.75mg/dl，D-二聚体364μg/L。胸片见图1，胸部CTA见图2。超声心动图示心房增大，肺动脉高压，PASP 51mmHg，主动脉硬化、瓣膜钙化并狭窄及反流，三尖瓣中重度关闭不全、左心室收缩功能正常。腹部B超示肝静脉及下腔静脉增宽，注意排除右心功能不全可能；门静脉主干增宽，未见血栓；肝周少量积液。

入院诊断：慢性肺源性心脏病，右肺中叶动静脉瘘，心房颤动，心功能Ⅳ级；Ⅱ型呼吸衰竭；支气管扩张并感染；陈旧性肺结核。

图1 胸片示左肺不张或硬变，纵隔左移，肺内结构观察欠清；右上肺纤维增殖性结核灶；右下肺纹理稍增多、模糊，考虑少许支气管周围炎

图2 4月7日胸部CTA示左侧毁损肺并肺动脉高压，右肺中叶纤维增殖钙化性结核灶，右肺炎症

重要提示

入院后给予头孢哌酮-他唑巴坦、阿奇霉素抗感染；乌司他丁200 000U，每天2次抗感染；肝素33mg，每日1次抗凝血；丹参川芎嗪改善循环；地高辛0.125mg强心；氢氯噻嗪25mg，每日1次和螺内酯20mg，每日1次利尿；地塞米松5mg抗感染，共用3天。同时给予间断无创通气改善肺通气。4月7日18时患者神志清醒，气促好转，皮肤黏膜无发绀。血气分析：pH 7.489，PaCO₂ 65mmHg，PaO₂ 70mmHg。改用鼻导管内低流量吸氧。4月10日患者少咳，痰少，双肺少许湿啰音。4月11日患者无明显咳嗽，双肺未闻及啰音，血气分析：pH 7.373，PaCO₂ 77mmHg，PaO₂ 75mmHg。血APTT 28.4秒。4月7日痰细菌培养结果示铜绿假单胞菌。4月13日给予出院，出院后家庭氧疗，沙美特罗-替卡松（舒利迭）雾化，继续口服红霉素125mg，每日1次，氨溴索、地高辛0.125mg每日1次强心、氢氯噻嗪25mg，每日1次和螺内酯20mg，每日1次利尿。出院后随诊2周，患者无不适，出院1周后可自行散步。

最终诊断：慢性肺源性心脏病，右肺中叶动静脉瘘，心房颤动，心功能Ⅳ级；Ⅱ型呼吸衰竭；支气管扩张并感染；陈旧性肺结核。