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患者，男性，77岁，退休工人。主因“意识不清5小时”于2011年5月21日11时由120急救车送入急诊科。患者于来诊前5小时由家属发现其意识不清，呼之不应，但由于患者有夜间服用镇静药的习惯，家属自觉其是药物作用所致，未予重视，于3小时前患者意识仍不恢复，家属急呼叫120急救车来诊。既往史：有高血压、冠心病、房颤、慢性阻塞性肺疾病、陈旧性脑梗死、慢性肾功能不全、类风湿关节炎、脑器质性精神障碍病史，左眼球摘除术后。以上提示患者有多种慢性病史。
体格检查：T 36.8℃，P 62次/分，R 5次/分，BP 85/53mmHg。体态肥胖，深昏迷状态。颜面、口唇及指端发绀明显；左眼球摘除，右眼球结膜充血、水肿，右侧瞳孔直径1mm，对光反射消失；桶状胸，呼吸表浅、节律不规整，有呼吸暂停，双肺呼吸音减低，可闻及干湿性啰音；心界扩大，HR 77次/分，律不齐、房颤律，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未触及，双下肢水肿明显；SPO2 56%。
入院诊断：昏迷原因待查；慢性阻塞性肺疾病急性发作，呼吸衰竭，肺性脑病；急性脑血管病？镇静安眠药中毒？冠心病，心脏扩大，心律失常-房颤，心功能Ⅳ级；感染中毒性休克；高血压；慢性肾功能不全；陈旧性脑梗死；脑器质性精神障碍；左眼球摘除术后。
重要提示
1.老年男性，慢性病程急性加重。
2.肺部感染、心功能不全是病情加重的主要原因。
3.机械通气和抗感染治疗起到重要作用。
4.抗心力衰竭治疗是控制患者肺部感染、呼吸衰竭的重要保障。
5.注重细节，去除诱因是防止病情反复加重的有力手段。
6.集束化、综合治疗是促进病情好转的有效力量。
入急诊后立即给予心电监护、开放静脉通路、留置导尿，立即行气管插管机械通气治疗，模式为SIMV + PSV，参数VT：450ml，PSV：16cmH2O，PEEP：4cmH2O，f 15次/分；FiO2 100%。同时积极给予补液扩容治疗，应用血管活性药物多巴胺、呼吸兴奋剂尼可刹米、洛贝林，及醒脑静促醒，保证生命体征的平稳。考虑患者有严重的肺部感染，为社区获得性感染，革兰阳性菌及非典型病原菌感染可能性大，故积极给予头孢米诺钠联合阿奇霉素抗感染、盐酸氨溴索祛痰、二羟丙茶碱及特布他林平喘，同时应用甲泼尼龙，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，加用法莫替丁预防应激性溃疡的发生，加强营养支持等综合治疗。同时为进一步明确诊断，完善血常规、血生化、凝血、血气分析、床旁心电图、胸片等相关检查。头颅CT检查因患者病情不允许暂无法完成。因患者家属坚决否认患者过量服镇静安眠药病史，且不同意做血毒检，故该检查未能完成。来诊当日11时30分时，患者生命体征渐平稳，但仍为昏迷状态，BP 135/71mmHg，HR 73次/分，SPO2 92%。请耳鼻咽喉科行纤维支气管镜检查，示气管黏膜充血，轻度肿胀，吸出大量黄白色黏痰，送痰培养。同时患者血常规提示白细胞增高（表1），血生化提示肾功能不全、CRP增高（表2），动脉血气提示呼吸性酸中毒、Ⅱ型呼吸衰竭（表3），心电图示房颤、ST-T改变（图1）。15时30分，患者神志转清，血压回升，逐渐平稳，已将多巴胺逐渐停用。患者自主呼吸恢复，在呼吸机氧浓度下调为75%的情况下，患者的脉搏氧仍为95%。17时5分复查血气提示患者呼吸性酸中毒有明显好转，但是动脉氧饱和度仍低（表3），说明氧合指数不好；结合患者胸片回报两肺慢性支气管炎激发感染表现，心影增大，两肺门影密度增高（图2）及患者有冠心病病史，故考虑患者存在心功能不全，积极给予单硝酸异山梨酯扩血管、间断给予毛花苷丙强心和呋塞米利尿治疗。患者病情很快得到控制、趋于平稳，入院治疗第4天，脱机拔管，改为无创呼吸机辅助通气，进气压为18cmH2O，呼气压为4cmH2O，余治疗同前。患者神志清楚，时有轻微烦躁，体温、血压、心率、动脉氧均正常（表3），白细胞回落（表1），肾功能好转（表2），双肺湿啰音减少，下肢水肿消退。痰培养未发现致病菌。
但是在入急诊第5天17时5分，患者再次出现发热、喘憋、不能平卧，BP 167/81mmHg，HR 150次/分，房颤，双肺呼吸音粗，可闻及较多湿啰音，SPO2 89%，考虑患者出现心功能不全和肺部感染加重，将无创呼吸机进气压上调为20cmH2O，给予胺碘酮控制快速心律失常，后续间断给予强心、利尿治疗，持续扩血管治疗。同时考虑患者既往反复多次肺部感染病史，也有革兰阴性杆菌感染或耐药菌感染的可能，故将抗生素升级为碳青霉烯类，美罗培南1.0g，每8小时1次静脉点滴。仔细询问病史，患者在改用无创呼吸机后，夜间有自服奥氮平史，故请精神科会诊，根据病情，停用奥氮平，并加强为患者翻身、拍背，促痰液排出，余治疗同前。治疗第6天下午，患者热退、喘憋明显缓解，血气明显改善（表3），之后间断无创呼吸机辅助通气并逐渐停用。患者脱离呼吸机后可进行头部CT检查，以明确患者此次发病是否有再次急性脑血病情况，但是遭到拒绝。治疗第8天（用美罗培南第4天），患者无任何不适，血常规白细胞明显回落，基本接近正常（表1），但尿常规可见红、白细胞及真菌，故加用氟康唑抗真菌治疗，首日0.2g，每日2次，次日为0.2g，每日1次静脉点滴。同时拔出尿管，冲洗膀胱，嘱患者多饮水，并且停用美罗培南，改回头孢米诺钠联合阿奇霉素治疗。入院第10天患者无任何不适，生命体征平稳，鼻导管吸氧2L/min的情况下，SaO2维持在97%以上，且尿常规恢复正常，停用氟康唑，余治疗不变。入院第14天，患者无发热，偶咳少许白痰，进食增加，肺内偶闻及干啰音，心率不快，双下肢不肿，血常规、血生化指标基本正常，动脉血气基本正常。胸片示双肺斑片影较前明显吸收（图3），准予带药出院，返家休养。
表1 治疗前后外周全血细胞分析变化情况
表2 治疗前后血生化分析变化情况
表3 治疗前后动脉血气分析变化情况
图1 心电图（2011年5月21日）示心房纤颤，ST-T改变
图2 胸片（2011年5月21日）示双肺慢性支气管炎继发感染，心影增大，双肺门影密度增高
图3 胸片（2011年6月2日）示双肺斑片影较前吸收
