病情介绍

患者，男性，28岁。因“反复发热7天，加重伴上腹部胀痛、呼吸困难2天”入院。入院前7天无明显诱因出现全身乏力不适，发热，体温波动于38～39℃，呕吐多次，非喷射状，呕吐胃内容物，无咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，未予重视。次日上午就诊于当地医院，发现体温升高，最高体温39.9℃，予以头孢曲松静脉滴注及退热等治疗，病情稍有好转，当日夜间，患者再次出现类似症状，体温最高至40.2℃，随后再次就诊，行血尿常规及胸透检查，拟诊发热待查，伤寒，急性支气管炎予以抗感染治疗，病情反复发作，无明显好转，并出现右上腹部胀痛不适及呼吸困难、全身大汗、血压下降，遂转至笔者医院就诊，来院前24小时无尿。患者近半年无旅游史，既往健康，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病，否认近1年有动物抓咬伤史。

入院抢救时：T 40.1℃，P 120次/分，R 32次/分，BP 76/50mmHg，SPO₂ 85%，快速血糖7.2mmol/L，嗜睡，面色苍白，呼吸急促，肢端湿冷，双肺呼吸音粗，全腹软，体表未见皮疹。面罩吸氧10L/min，患者仍呼吸急促，脉氧维持在90%以下，快速气管插管，呼吸机辅助呼吸，同时经外院带入的静脉通道加压输入林格液，护士快速另建两路外周静脉通道，并留取血标本（查血常规、血生化、血培养、凝血检查等），快速输入林格液，静脉滴注亚胺培南-西司他汀钠1.0g。建立右侧锁骨下静脉通路，测CVP<0cmH₂O，输羟乙基淀粉，多巴胺和多巴酚丁胺静脉泵入。置入胃肠减压管，胃肠引流液50ml，清亮，置导尿管。行床边心电图、胸片及超声检查。

入院检查：血常规：WBC 10.7×10⁹/L，N 90%，Hb 136g/L，PLT 95×10⁹/L，CRP 260mg/L（<8mg/L）；血生化：ALT 471U/L（0～50U/L），AST 499U/L（0～50U/L），LDH 165U/L（60～240U/L），碱性磷酶酸256U/L（50～172U/L），GGT 387U/L（<50U/L），淀粉酶30U/L（<110U/L），脂肪酶76U/L（23～300U/L），CK 224U/L（15～195U/L），CK-MB 8U/L，白蛋白32.9g/L，球蛋白20.3g/L（20～ 30g/L），Cr 136μmol/L（45～110μmol/L），UA 393μmol/L（150～430μmol/L），BUN 3.0mmol/L（2.9～7.5mmol/L），Glu 8.0mmol/L，总二氧化碳26mmol/L，钠134mmol/L，钾3.3mmol/L，氯99mmol/L；凝血：PT1 5.5秒，APTT 43.4秒（20～40秒），TT 14.3秒，D-二聚体4mg/L（<0.5mg/L），纤维蛋白原419mg/dl（200～400mg/dl）；血气（机械通气后）：pH 7.30，PaO₂ 85mmHg（FiO₂ 45%，PaO₂/FiO₂ 189mmHg），PaCO₂ 26mmHg，HCO₃^- 16mmol/L，BE -10.6mmol/L，Lac 2.5mmol/L；尿常规：红细胞正常，白细胞镜检1～3个/HP，酮体阴性，pH 5.5，蛋白质0.1g，比重1.025，胆红素（+），尿胆原（+）；心电图：窦性心动过速；B超：双侧胸腔及腹腔未见明显积液，肝右叶占位，未见液化，胆总管直径6mm，胆囊5cm×3cm；胸片：双下肺纹理增粗（图1）。

图1 胸片：双下肺纹理增粗

入院诊断：①脓毒性休克，肝脓肿可能；②MODS：急性肝功能损伤、急性肾功能损伤、ARDS、Pre-DIC？

重要提示

诊治经过

在完成检查后，继续呼吸机辅助呼吸，加用甲硝唑和替考拉宁静脉滴注，低分子肝素钙5000U皮下注射，甲泼尼龙40mg静推，继续补液，静脉输入还原性谷胱甘肽等。第2天，患者一般情况明显改善，行胸腹部CT检查（图2），考虑感染源：肝脓肿，并引起肺部感染。电话询问血培养结果，未见细菌。甲硝唑、亚胺培南-西司他汀钠、替考拉宁抗感染及对症支持治疗。病程中复查胸腹部CT（图3、图4），第11天可见脓肿有部分液化。第12天在B超定位下行右肝脓肿“S”形管置入（图5），抽出黄色黏稠豆腐渣样脓汁15ml，注入血培养管，行需氧菌及厌氧菌培养，置管后第2天患者体温明显改善，局部使用利奈唑胺冲洗脓腔，但置管后第3天（入院第15天）患者体温开始再次升高，第4天体温达39.9℃，引流液少。第5天（入院第17天）导管在位（图6），体温明显改善，波动于37.4～37.5℃。第6天体温正常。第7天（入院第19天）再次高热伴皮疹，考虑为药物性发热，予相应处理后体温改善至入院第28天。入院第29天再次高热至39℃，考虑右侧胸腔炎性胸腔积液（图7），予引流后体温改善。病程中多次血培养及脓液培养均阴性。第35天患者一般情况较好，胸腹部CT检查显示病变明显改善（图8）。

图2 胸腹部CT（第2天）：两下肺渗出病变，肝右后叶脓肿可能

图3 胸腹部CT（第6天）：双肺可见明显渗出，并有双侧胸腔积液

图3 胸腹部CT（第6天）：双肺可见明显渗出，并有双侧胸腔积液（续）

图4 胸腹部CT（第11天）：肝脓肿，可见脓肿部分液化

图5 在超声引导下行肝脓肿穿刺置管（第12天）

图6 第17天（置管第5天）导管在位

图7 胸部CT（第29天）：右侧胸腔积液增多

图8 胸腹部（第35天）CT：患者肺部炎症明显吸收，肝脓肿明显吸收。

讨论

感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）为脓毒症，严重脓毒症是脓毒症合并低血压（或至少一个器官低灌注，或功能障碍），当严重脓毒症出现对液体复苏无效的休克，就进展为脓毒性休克了。全身炎症反应首先发生于血循环和组织交界处，使得血管内皮细胞受损，出现出凝血障碍，各脏器功能受损，因而内皮细胞受损及凝血改变也构成了脓毒性休克病理生理的基础，没有明显禁忌证时积极抗凝治疗能提高存活率。在实现复苏目标的同时积极完善床边检查，寻找可能的感染源。

1.第一阶段

迅速针对脓毒性休克治疗，稳定生命体征，明确可疑感染源。

本例患者急性起病，表现为SIRS，来院时快速体检提示呼吸及血流动力学不稳定，立即在有效监测下快速建立可靠的呼吸循环通路，维持有效呼吸，积极液体复苏，留取血液标本进行相关检查，评估各器官功能，发现并发急性肝损伤、急性肾损伤、ARDS、可疑Pre-DIC，液体复苏效果差，加用血管活性药物后血流动力学改善，考虑脓毒性休克。本例患者入院存在呼吸、循环、肝、肾、凝血等功能受损，积极展开了具体器官支持，特别是早期予以低分子肝素抗凝治疗，尽可能避免脏器微血管栓塞。

在对症处理的同时，通过床旁超声及影像学检查发现肝占位，肺纹理增粗，结合患者年轻，并且没有肝炎病史，考虑肺部感染及肝脓肿可能。此次发病很可能是肝脓肿引发的脓毒性休克，在积极液体复苏向复苏目标迈进的同时，如何针对肝脓肿可能病原菌选择合适抗生素成了急需解决的问题。《热病：桑福德抗微生物治疗指南》提示，肝脓肿可能的病原菌包括肠杆菌（特别是克雷伯菌属）、拟杆菌、肠球菌、溶组织肠阿米巴、肠炎耶尔森菌、肝包虫、猫抓病等；《黄家驷外科学》认为，细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌等，胆管源性以及经门静脉传播的大肠埃希菌最常见，其次为厌氧性链球菌，经肝动脉传播以及“隐源性”者，以葡萄球菌，尤其是金黄色葡萄球菌常见。本例患者急性起病，发病前身体健康，没有腹部不适史，起病较隐匿，先发热后上腹疼痛，一般胆源性先有腹部不适后出现发热，所以认为肝动脉源性可能性大。本例鉴别诊断及处理：①肝癌：本例超声虽提示肝占位，但急性起病，表现为SIRS，脓毒性休克，肝脓肿可能性大，但仍需CT等进一步检查；②猫抓病：患者没有近期动物抓咬史及浅表淋巴结肿大；③肝包虫：肝脏超声不支持，可进一步行CT检查；④阿米巴性肝脓肿：患者急性起病，没有长期不规则发热，没有痢疾病史，由于无法进行阿米巴血清学检查，给予甲硝唑治疗并监测大便常规。初始抗生素选择亚胺培南-西司他汀钠、甲硝唑和替考拉宁（患者肾功能损害，没有选择万古霉素，替考拉宁相对肾功能损伤小），分别针对革兰阴性菌（包括产ESBLs酶菌）、一般厌氧菌及革兰阳性菌，覆盖了可能的细菌性肝脓肿（克雷伯菌属、肠球菌、金黄色葡萄球菌）及阿米巴性肝脓肿。在病情稳定的第2天，进一步行胸腹部CT检查，明确了感染源为肝脓肿、肺部感染（图2、图3）。

2.第二阶段

在继续支持治疗的同时，针对感染源治疗

入院第4天，患者生命体征平稳，咳嗽有力，痰少，肝酶、CRP等明显改善，出现了肺部感染控制窗口期，顺利通过自主呼吸试验，停用呼吸机并顺利拔除气管插管。由于多次血培养均阴性，抗生素较难降阶梯治疗，传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）阴性，继续亚胺培南-西司他汀钠、甲硝唑和替考拉宁治疗。入院第11天胸腹部CT（图4）示肝右叶巨大低密度肿块，边缘模糊，大小11cm×8.5cm，密度不均，考虑肝脓肿（部分液化），同时因患者使用广谱抗生素后症状虽有改善，但每天热峰仍可>39℃，为明确病原学及治疗，第12天在超声引导下置入“S”形管（图5），抽出黄色豆腐渣样物15ml，没有巧克力或棕色物质，基本排除阿米巴，脓腔予利奈唑胺冲洗，引流后第3、4天患者仍有高热，考虑到利奈唑胺组织浓度高于替考拉宁，改替考拉宁为利奈唑胺静脉滴注后1天体温开始改善，第5～6天体温基本正常。患者在引流后第7天再次高热，因患者高热时一般状况良好，胸腹症状没有加重，全身出现痒性皮疹，同时考虑到利奈唑胺对肝脓肿可能有效，停用其他高度可疑过敏的辅助用药并予地塞米松5mg后体温持续改善，证实引流后第7天发热为药物热。第29天（脓肿引流第17天）再次高热至39℃，胸部B超及CT均提示右侧胸腔积液明显增多，考虑到仍在位的脓肿引流管途经右下胸，估计导致了右侧胸腔炎性胸腔积液，拔除肝脓肿引流管，行右侧胸腔积液引流（深静脉管），体温改善。观察至第35天，患者一般情况较好，复查肝肾功能、血常规正常，胸腹部CT明显改善，予出院。

本例患者以脓毒性休克、MODS来诊，并表现出明显的血流动力学不稳定，先救命后治病，立即按照脓毒性休克治疗指南积极开始休克复苏治疗。同时针对肝脓肿的可能病原菌选择抗生素，按外科脓肿处置原则，在肝脓肿液化后行肝脓肿穿刺引流。但在脓肿缩小，无脓液引出后没有及时拔除引流管，引起了右侧胸腔积液及感染，及时发现、正确判断引流管导致的并发症，经积极处理后改善。