病情介绍

患者，男性，77岁，退休干部。因“胸闷、喘憋伴咳嗽、咳痰1周，加重2小时。”于2006年6月8日就诊于急诊科。该患者入院1周前因用力排便时突然出现胸闷、喘憋，伴大汗、心悸、咳嗽、咳痰，呈白色黏痰，痰不易咳出，不能平卧，无发热、咯血、痰中带血，无胸痛、背痛、晕厥、四肢冰冷，恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛、腰痛，经休息及自服硝酸甘油、速效救心丸（具体剂量及用法不详）后约20分钟上述症状明显缓解，此后上述症状反复出现，多为体力活动或排便等因素诱发，偶可休息时出现夜间不能平卧，进食差，未到当地医院行进一步系统诊治。入院前2小时无明显诱因再次出现上述症状来笔者医院急诊科就诊。门诊以冠心病，急性左心衰竭收入院。陈旧性肺结核病史60余年，高血压病史20余年，冠心病病史15年，脑梗死病史7年，陈旧性前壁心肌梗死病史5年，心脏永久性起搏器植入术1年。否认糖尿病、甲状腺功能亢进或减低、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、结缔组织病等慢性病史及肝炎等其他传染病病史、密切接触史。近3周无上呼吸道感染、腹泻。

体格检查：T 36.5℃，P 64次/分，R 20次/分，BP 133/65mmHg，SPO₂ 98%。半卧位，神志清，精神差，双肺呼吸音粗、低，双下肺可闻及湿啰音，未闻及明显的干性啰音及胸膜摩擦音，心脏浊音界略扩大，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹部平软，无明显压痛及反跳痛，Murphy征（？），阴囊水肿，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：心电图示V₁～V₄导联呈QS波形，T波低平倒置；血常规示WBC 6.85×10⁹/L，NEUT% 64%，NEUT 4.38×10⁹/L，PLT 109×10⁹/L，Hb 112g/L，RBC 4.87×10¹²/L；心肌酶谱未见明显异常（发病约18小时后）；肾功能示BUN 15.02mmol/L、Scr 178μmol/L；血生化示Na⁺ 129mmol/L，K⁺ 5.65mmol/L， CO₂-CP 16.4mmol/L，AG 21.15mmol/L；胸部X线（图1）示符合心力衰竭、急性肺水肿表现。

入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性左心衰竭，心功能Ⅳ级（NYHA分级），陈旧性前壁心肌梗死，心脏永久性起搏器植入术后；②高血压（3级，极高危）；③脑梗死（后遗症期）；④电解质酸碱平衡紊乱，低钠血症，高钾血症，代谢性酸中毒；⑤肾功能不全；⑥陈旧性肺结核。

图1 胸部X线正位片示符合心力衰竭、急性肺水肿表现

患者入院后积极给予吗啡、呋塞米、硝酸酯类、洋地黄类等药物镇静、利尿、扩血管、强心、减轻心脏前后负荷等，以及吸氧、心电监护，卧床休息，低盐低脂饮食，记出入量等治疗措施，患者症状明显缓解。患者入院后10天无明显诱因又出现上述症状，且咳嗽、咳痰较前加重，复查血常规示WBC 7.25 × 10⁹/L，NEUT% 70.4%，NEUT 5.10×10⁹/L；心电图较前无明显变化；心肌酶谱仍无明显异常；心电监护示起搏心律；尿常规示白细胞12.0/mm³，上皮细胞14.3/mm³，沉渣镜检白细胞2.2个/HPF，上皮细胞2.6个/HPF，尿蛋白（？）；心脏超声表现符合陈旧性前壁心肌梗死，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流，轻度肺动脉高压，遂一方面继续积极给予纠正心功能治疗，如加用磷酸二酯酶抑制剂、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、利钠肽等药物加强利尿、强心治疗，另一方面给予头孢曲松、头孢哌酮-舒巴坦钠、阿奇霉素、美罗培南、替硝唑等抗生素积极控制感染，以及高热量营养，增强免疫力等，同时行血细菌培养和药敏试验、痰细菌培养和药敏试验等病原学检查。患者经上述治疗后心力衰竭症状渐减轻，但很快又发作，反反复复，期间病原学检查（共8次，血培养6次，痰培养2次）未查到明确的致病菌，支原体抗体检查亦未见明显异常。患者入院后约25天后行血培养（第9次）示甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌（MRSE），立即给予替考拉宁200mg静脉滴注，每日1次，治疗约5天后咳嗽、咳痰及心力衰竭等症状明显减轻，但此后心力衰竭症状仍反反复复加重，期间多次行血培养，检查结果证实仍存在MRSE感染，替考拉宁治疗约10天后加用利福平600mg每日1次口服治疗，效果不甚理想，遂将抗菌治疗方案更换为万古霉素联合利福平治疗约15天后患者病情平稳，无明显发热、心力衰竭等症状，血培养检查显示MRSE感染得到有效控制，患者住院治疗2个月余，好转出院。

重要提示