病情介绍

患者，女性，76岁。主因“反复咳嗽、咳痰30年，呼吸困难4天，加重1天”于2011年6月28日就诊于急诊科。患者于30年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，以晨起及夜间明显，痰为白色黏痰，量中，可咳出，无胸闷、气促，无胸痛，无咯血，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。30年来上述症状反复发作，迁延不愈，且逐渐加重，曾诊断为慢性阻塞性肺疾病在笔者医院多次住院治疗，均好转出院。4天前，患者因受凉后再次出现咳嗽、咳痰，为黄白色黏痰，伴胸闷、气急，呼吸困难，活动后加重，休息后稍缓解，昨起出现意识淡漠，呼唤无反应，今遂来笔者医院急诊。来院时神志不清，呼吸促，口唇发绀明显，急行气管插管、机械通气，约半小时后患者意识转清。查胸部CT示两肺感染性病变，两下肺支气管扩张伴感染。血气分析（机械通气前）：pH 7.11，PaCO₂ 127mmHg，PaO₂ 61mmHg。予头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染，以及化痰、解痉平喘等处理。患者机械通气后出现血压下降，最低至75/48mmHg，予充分扩容补液，加用多巴胺升压处理后血压稳定。复查血气分析：pH 7.34，PaCO₂ 42mmHg，PaO₂ 70mmHg。既往慢性阻塞性肺疾病病史30余年，高血压病史10年；2型糖尿病病史1年。否认药物、食物或其他特殊过敏史。个人史、婚育史、家族史均无特殊。

体格检查：P 85次/分，R 12次/分（机械通气），BP 121/61mmHg（多巴胺针剂维持下），T 37.3℃，SPO₂ 98%。神志清，精神差，气管居中，口插管在位，机械通气，颈静脉无怒张，桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音及干啰音，心率85次/分，窦性，律齐，双下肢无明显水肿。

辅助检查：胸部CT（6月28日）（图1）：两肺感染性病变，两下肺支气管扩张症伴感染。心电图（6月28日）：窦性心律，T波改变。血常规（6月28日）：WBC 13.5 × 10⁹/L，N 66.3%，Hb 145g/L；CRP（6月28日）3.8mg/L，PCT（6月28日）5.49ng/ml。

图1 胸部CT（6月28日）：两肺感染性病变，两下肺支气管扩张症伴感染

入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②肺部感染；③呼吸衰竭（Ⅱ型）；④感染性休克；⑤高血压；⑥2型糖尿病。

重要提示

入院后留置右锁骨下深静脉导管，监测CVP。患者血压逐渐平稳，停用多巴胺。继续机械通气，头孢哌酮-舒巴坦钠针剂及阿奇霉素针剂联合抗感染，甲泼尼龙及多索茶碱解痉平喘，改善微循环，化痰等对症支持治疗。并予肠内营养，胰岛素微泵控制血糖。复查胸部CT（7月4日）（图2），感染较前明显吸收；复查（7月4日）CRP 10mg/L，PCT 0.22ng/ml。

图2 胸部CT（7月4日），感染较前明显吸收

7月6日，患者无发热，症状及体征明显改善，予撤机、拔除气管插管。7月9日，患者解大便后出现呼吸急促（30次/分），意识模糊，BP 168/98mmHg，口唇发绀，听诊两肺满布湿啰音及哮鸣音，急查NT-ProBNP 7238pg/ml，考虑急性左心衰竭发作，予硝酸甘油、硝普钠扩血管，利尿等治疗后患者明显好转，复查NT-ProBNP（7月11日）：904pg/ml。7月11日，患者出现咳痰无力，痰液黏稠，呈拉丝状，难以咳出，多次痰培养提示热带念珠菌阳性。并再次出现CO₂蓄积（PaCO₂ 80mmHg），呼吸困难，再次气管插管、机械通气。停用头孢哌酮-舒巴坦钠针剂及阿奇霉素针剂，改氟康唑针抗真菌感染。7月13日，痰量减少，不黏稠，能咳出，拔除气管插管，改BiPAP无创通气，患者配合可。7月18日停无创通气，改鼻导管吸氧3L/min，呼吸平顺，SPO₂ 95%。超声心动（7月18日）：IVSd 12mm，LVIDd 59mm，LVPWd 10mm，LVIDs 43mm，AO 29mm，LA 42mm，EF 52%，FS 27%，SV 92ml，左心偏大，室间隔偏厚，左心室舒张功能减低。7月25日患者康复出院。

最终诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②肺部感染；③呼吸衰竭（Ⅱ型）；④感染性休克；⑤急性左心衰竭；⑥高血压；⑦高血压性心脏病；⑧2型糖尿病。