病情介绍

患者，男性，65岁。主因反复发热2年，胸闷、气短1个月，加重不能平卧2天入院。患者于2年前出现发热，最高体温达39.8℃，伴寒战，用退热药体温可降至正常，退热时伴大量出汗。发热时伴腰痛，四肢关节酸痛，无放射痛，止痛药效果欠佳。无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无皮肤黄染、皮疹。当地医院间断给予青霉素、头孢曲松等抗生素及退热药，病情时好时坏，有时体温正常，但最多不足1个月即反复出现发热。发病初期曾于当地检查肥达反应、外-斐试验、布鲁菌凝集试验均为阴性。曾于当地查骨穿显示感染性骨髓象，血沉48～113mm/h。1年前曾经按结缔组织病给予糖皮质激素治疗，病情一度好转，但仍有间断发热。1个月前出现胸闷、气短，活动后加剧，当地按肺炎给予治疗，效果欠佳。2天前上述症状加重，出现双下肢水肿，夜间不能平卧，体温最高达40℃，伴寒战、腰痛、四肢关节酸痛、大汗而来诊。既往史：既往健康，否认高血压、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎、支气管扩张等病史，否认乙肝、结核、伤寒等传染病病史，否认手术、外伤史及输血史，否认药物过敏史。患者为农民，否认接触特殊物质，否认家中养殖牛、羊等牲畜。

体格检查：T 39℃，P 126次/分，R 24次/分，BP 100/75mmHg。端坐呼吸，神志清楚，一般情况差，消瘦，皮肤潮湿、多汗，无瘀点、瘀斑、皮疹。颈部及腋下淋巴结肿大，巩膜无黄染。两肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音。心界正常，心率126次/分，律齐，心尖部及主动脉瓣第二听诊区可闻及收缩期2/6～3/6级吹风样杂音。腹平软，无压痛，肝肋下可触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。脊柱、四肢无畸形，第一、二腰椎压痛。双下肢水肿。神经系统检查正常。

辅助检查：血常规WBC 6.7×10⁹/L，Hb 141g/L，PLT 209×10⁹/L。尿常规及便常规正常，便潜血试验阴性。

入院诊断：发热待查，肺部感染？结核病？心脏瓣膜病？感染性心内膜炎？心力衰竭。

重要提示

入院后立即给予吸氧，心电图、血压、血氧饱和度监护，退热、抗感染、纠正心力衰竭等治疗。进一步完善相关检查，血生化、肝肾功能、血脂、心肌酶检查均正常，红细胞沉降率50mm/h。感染指标：自身抗体、免疫球蛋白、抗链O、类风湿因子均阴性，PPD试验阴性，血清C-反应蛋白56.4mg/L，肥达反应、外-斐试验、嗜异性凝集试验阴性，布鲁菌血清凝集试验1∶800，血培养阴性（7天）。影像学：胸片示两肺纹理增粗、紊乱。心电图示不完全性右束支传导阻滞、低电压。腰椎X线片示腰椎退行性变。腹部B超示肝脾稍大，胆、胰、肾正常。心脏彩超示主动脉瓣轻度关闭不全、二尖瓣中度关闭不全，二尖瓣部分腱索断裂伴赘生物形成，射血分数32%（图1）。再次反复追问病史，患者为农民，3年前曾有替邻居看管羊群史，结合病史及辅助检查诊断为布鲁菌病合并感染性心内膜炎，心力衰竭。治疗上加用利福平600mg/d，多西环素200mg/d，继续抗感染，纠正心力衰竭等治疗。患者治疗3天仍有胸闷、气短，自动出院。后电话随访，出院3天后死亡。

图1 心脏彩超示主动脉瓣轻度关闭不全、二尖瓣中度关闭不全，二尖瓣部分腱索断裂伴赘生物形成，射血分数32%

最终诊断：布鲁菌病，感染性心内膜炎，心力衰竭