病情介绍

患者，男性，56岁。因“间断抽搐10余日，发热6天，呼吸困难1天”于2011年2月10日入院。2011年1月29日因“抽搐”入住笔者医院神经内科。2月1日查超声心动图示主动脉瓣反流（重度），左心增大，二尖瓣反流（轻度），EF 64%。2月4日开始出现发热，伴畏寒，无寒战，体温最高达39.2℃，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无抽搐，于当日自动离院，后反复出现发热，未予诊治；于1天前因颈部疼痛来笔者医院骨伤科就诊，见患者烦躁不安、呼吸费力，故予转至笔者医院急诊，测体温39.5℃，血压90/60mmHg，心率117次/分，呼吸36次/分，血氧饱和度95%；血常规示白细胞5.7×10⁹/L，中性粒细胞92.8%，红细胞3.23×10¹²/L，血红蛋白96g/L，血小板30×10⁹/L；急性心肌梗死系列示肌酸激酶1.90ng/ml，肌钙蛋白0.21ng/ml，肌红蛋白177.4ng/ml；PT系列示凝血酶原时间15.3秒，INR 1.20，纤维蛋白原4.81g/L，部分凝血活酶时间36.8秒。考虑“发热待查”，预留取血培养、补液、美洛西林-舒巴坦3.75g静脉滴注，每12小时1次抗感染等处理。患者体温逐渐下降，但血压仍偏低，呼吸仍促。查头胸部CT示：①右侧枕顶叶脑梗死；②两肺慢性支气管炎性改变，两肺渗出；③两肺气肿；④提示肺动脉高压，心脏增大；⑤两侧少量胸腔积液（图1、图2）。2月9日血气提示Ⅰ型呼吸衰竭；BNP 904.0pg/ml；PCT 2～10ng/ml，CRP 85.0mg/L；D-二聚体6.72μg/ml。2月10日凌晨出现呼吸费力，血氧饱和度下降，予吸氧、化痰、解痉平喘、升压药物维持，改美罗培南0.5g静脉滴注，每8小时1次抗感染等处理。由于患者呼吸困难无明显好转，血氧饱和度进一步下降至80%，于2月10日下午行气管插管、机械通气，呼吸略好转，今为求进一步诊治收住EICU。既往史：静脉吸毒史1年，吸毒史7～8年，具体毒品种类描述不清；糖尿病病史10余年；胃癌术后16年。

体格检查：神志尚清，镇静状态下尚安静，体温36.0℃，心率84次/分，呼吸20次/分，血压100/53mmHg（多巴胺维持下）。颈软，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，未闻及干性啰音，心律尚齐，主动脉听诊区可闻及舒张期2级杂音，瓣膜区未闻及明显杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，触之无明显痛苦表情，双下肢无水肿，两侧病理征阴性，双侧小腿见陈旧瘢痕，左第四足趾局部略肿胀、发红，未触及波动感，局部结痂，无渗液，左中指末端缺如。

图1 头部CT（2011年2月9日）示右侧枕顶叶脑梗死

图2 胸部CT（2011年2月9日）示两肺渗出、两肺气肿

入院诊断：①肺部感染；②Ⅰ型呼吸衰竭；③感染性休克；④心功能不全；⑤心瓣膜病变：主动脉瓣重度反流；⑥脑梗死（右侧枕顶叶）；⑦继发性癫痫。

重要提示

患者于2011年2月10日收住EICU，2月10～13日予美罗培南针1.0g静脉滴注，每8小时1次抗感染，2月13日最高体温达39.2℃，考虑抗感染效果不佳，结合2月12日经胸壁超声心动图：主动脉瓣反流（重度），左心增大，二尖瓣反流（中度），未见赘生物，但仍考虑感染性心内膜炎可能，致病菌以革兰阳性菌可能性大，于2月14日停美罗培南，予以万古霉素1.0g静脉滴注，每12小时1次。体温仍无下降。追问病史，患者曾于2011年1月13日因“胃炎”住笔者医院肿瘤外科，住院期间使用静脉毒品，并于2011年1月20日出现发热，血培养报告肺炎克雷伯杆菌生长，ESBLs阴性，经头孢唑林治疗3天后热退，于1月24日出院。2月15日X线胸片见图4，遂于2月16日加用头孢哌酮-舒巴坦钠3.0g静脉滴注，每8小时1次，体温于2月17日便恢复正常，2月18日经食管超声心动图提示左心增大，主动脉瓣无冠瓣脱垂合并重度反流，主动脉瓣无冠瓣左心室面赘生物，二尖瓣中度反流（图3）。感染性心内膜炎诊断基本明确。此后至2月25日患者体温均正常，PCT、CRP下降，多次血培养均阴性，考虑抗感染治疗有效。但入院后反复出现心力衰竭表现；予硝普钠减轻心脏负荷，多巴胺强心、利尿及放胸腔积液等处理，心力衰竭仍反复发作，呼吸机无法撤离，于2月23日行气管切开。于2月25日停用头孢哌酮-舒巴坦钠，继续万古霉素1.0g静脉滴注，每12小时1次抗感染。患者2月27日开始出现快速型房颤，呼吸困难加重，胸片示两肺渗出增多（图5），考虑心功能恶化，予对症处理，准备近期行手术治疗。3月2日再度发热，最高体温38.7℃，送血培养后，再次加用头孢哌酮-舒巴坦钠3.0g静脉滴注，每8小时1次抗感染。并于3月4日行主动脉、二尖瓣置换术。3月6日患者4份血培养（3月2日标本）报告均为肺炎克雷伯杆菌生长，ESBLs阴性，停万古霉素。3月7日赘生物培养示肺炎克雷伯杆菌生长，ESBLs阳性。

图3 经食管超声心动图（2011年2月18日）提示主动脉瓣赘生物

图4 胸片（2011年2月15日）示两肺渗出伴胸腔积液

图5 胸片（2011年2月27日）示两肺渗出增多

患者术后无发热，心律转为窦性，3月9日BNP降至189pg/ml，3月13日脱机，3月14日胸片示两肺渗出减少（图6），3月17日更换为金属套管，3月18日经胸壁超声心动图：左心室较术前缩小，各房室腔内径正常；左心室壁各节段厚度正常，运动协调，收缩幅度正常，未见明显节段性运动异常；主动脉瓣及二尖瓣位机械瓣环位置固定，瓣叶清晰，瓣周未见明显异常回声附着；右侧房室瓣未见明显异常；大动脉内径正常；心包腔未见异常。3月21日拔除金属套管。血培养连续3次阴性，于4月2日停头孢哌酮-舒巴坦钠。于4月5日出院，随访至今，身体恢复良好。

图6 胸片（2011年3月14日）示两肺渗出减少

最终诊断：①肺炎克雷伯杆菌感染性心内膜炎；②感染性休克；③Ⅰ型呼吸衰竭；④心功能不全；⑤脑梗死（右侧枕顶叶）；⑥2型糖尿病；⑦继发性癫痫；⑧左下肢动脉闭塞伴左足趾感染。