病情介绍

患者，女，39岁，农民。主因“咳嗽、咳痰12天，气短5天”于2011年3月19日收入急诊科。患者入院前12天无明显诱因出现咽痛、咳嗽、咳黄痰，伴心悸，无发热，无腹痛、腹泻，无胸闷、胸痛，当地诊所予抗感染、补液治疗（具体不详），无好转，5天前患者出现活动后气短伴四肢乏力、全身酸痛，外院查血常规示WBC 10.64×10⁹/L，N 83.3%，血糖22.5mmol/L，胸片示双下肺纹理稍重，心电图示窦性心动过速，考虑“急性心肌炎、糖尿病”，予降糖、利尿等治疗，效果不佳，呼吸困难逐渐加重，不能平卧，转至笔者医院急诊科。既往糖尿病病史3年，服用格列齐特治疗，未监测血糖。否认高血压、心脏病病史。否认食物及药物过敏史。

体格检查：T 37.4℃，P 128次/分，BP 125/73mmHg，呼吸频率30次/分，急性病面容，半卧位，神志清楚，口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心界正常，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢水肿。

辅助检查：2011年3月18日血常规：WBC 15.97×10⁹/L，N 89.5%，Hb 179g/L，PLT 142×10⁹/L，肝肾功能、心肌酶正常，血糖19.8mmol/L，TNT（？），D-二聚体0.65ng/ml，BNP>5000pg/ml；尿常规：比重1.025，尿糖（++++），尿酮体（+++），尿蛋白微量；血气分析示：pH 7.17，PO₂ 68mmHg，PCO₂ 16mmHg，5.8mmol/L，SaO₂ 87%；胸片（图1）示双肺纹理增多、模糊，可见多发片状模糊影，以右上肺为著，双肺门模糊，心影大小及形态未见异常，两膈面光滑，肋膈角锐利；胸部CT（图2）示双肺广泛分布斑片、团片状磨玻璃影，边界模糊，纵隔未见明显肿大淋巴结，心影无明显增大。诊断双肺多发病变——感染？肺水肿？ECG示窦性心动过速，非特异性T波改变。超声心动图示左心室壁运动弥漫减低，主动脉瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），LVEF 25%。

入院诊断：肺炎；脓毒症；急性心力衰竭；2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。

图1 入院时胸片示双肺纹理增多、模糊，可见多发片状模糊影，以右上肺为著，双肺门模糊，心影大小及形态未见异常

图2 入院时CT示双肺广泛分布斑片、团片状磨玻璃影，边界模糊，纵隔未见明显肿大淋巴结，心影无明显增大

重要提示

患者入院后3次痰找结核分枝杆菌阴性，PPD阴性，抗结核抗体阴性，ANA 1∶80，ANCA阴性，予左氧氟沙星和头孢呋辛抗感染，同时予胰岛素控制血糖，积极补液降酮体，每天入量5000ml左右（静脉输液1000ml，口服补液4000ml左右），尿量4000ml左右，1天后复查血气分析示pH 7.36，PO₂ 99mmHg，PCO₂ 26mmHg，HCO₃^- 14.7mmol/L，SaO₂ 97%，尿常规酮体阴性，胸片（图3）示双肺渗出性病变，较前吸收，5天后复查超声心动图示左心室壁运动减低，三尖瓣轻度反流，LVEF 43%。患者体温正常，血象正常，呼吸困难逐渐消失，复查胸片（图4）基本正常。9天后复查BNP 567.5pg/ml。出院后4个月随访，患者日常活动下无胸闷、气短，复查超声心动图示心内结构正常，舒张功能减退，LVEF 54%。

图3 入院后第2天复查胸片示双肺渗出性病变，较前吸收

图4 入院后第6天复查胸片基本正常