病情介绍

患者，男性，22岁，主因“发热5天，胸闷伴后背部不适2天”于2010年4月10日就诊于急诊科。患者入院前5天无明显诱因出现发热，体温39℃以上，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。自服青霉素及退热药物，体温下降至正常。2天前出现胸闷，伴后背部不适。曾于外院就诊，心电图示窦性心动过速，急性心肌损伤，心脏彩超示节段性室壁运动异常，左心室收缩功能降低。为进一步治疗收入急诊内科病房。患者既往体健，否认食物、药物过敏史。作息不规律，经常熬夜。患者爷爷为猝死，父亲患有心脏病（具体不详）。

体格检查：T 36.2℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 108/72mmHg。咽部充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及震颤，心率94次/分，心音低钝，心律规整，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：2010年4月9日心电图：V₁～V₃导联r波递增不良，ST段上抬（图1）4月9日cTnI 3.44ng/ml。4月10日心肌梗死三项：CK-MB 15IU/L，cTnI 2.4ng/ml。4月11日血常规：WBC 6.88 × 10⁹/L，N 33.34%，LYM 53.96%。

图1 2010年4月9日心电图

入院诊断：胸闷原因待查，病毒性心肌炎？

重要提示

患者系青年男性，既往体健，以发热后胸闷及后背部不适入院。心电图、心脏彩超及肌钙蛋白等均提示急性心肌损伤，考虑患者病毒性心肌炎可能性大，不除外病毒感染后免疫复合物沉积或栓塞因素导致冠状动脉内膜损伤，给予营养心肌及对症支持治疗：曲美他嗪20mg，每天3次口服，辅酶Q10 20mg，每天3次口服，阿司匹林50mg，每日1次口服，比索洛尔2.5mg，每日1次口服，阿托伐他汀20mg，每晚1次口服，磷酸肌酸2.0g，静脉滴注，每日2次。

患者入院后一直有胸闷、胸痛症状。4月12日起心电图出现二度Ⅱ型房室传导阻滞、二度Ⅰ型房室传导阻滞、一度房室传导阻滞（图2）。

图2 4月12日心电图

行床旁心脏彩超示心脏各心腔大小正常，瓣膜结构正常，房室间隔连续完整，室壁动度好，心脏收缩功能正常，LVEF 50%以上，少量心包积液。停用比索洛尔，加用糖皮质激素（甲泼尼龙40mg，每日1次）治疗3天改善传导。入院治疗1周后患者症状明显改善，无胸闷、胸痛等不适。4月15日复查心肌梗死三项示CK-MB 2.3IU/L，cTnI 0.18ng/ml。住院10天后做动态心电图示窦性心律，偶发房性期前收缩、多源性室性期前收缩，有时成对，一过性T波低平。住院13天后复查心电图无传导阻滞，ST段回落（图3）。患者好转出院。

图3 住院13天心电图

最终诊断：病毒性心肌炎 急性心肌梗死待排。

治疗和转归：患者经过卧床休息，给予改善心肌代谢药物、糖皮质激素及对症支持治疗后病情好转出院。门诊随诊中，拒绝行冠状动脉造影。