病情介绍

患者，男，72岁，因“发热1个月”于2011年5月3日入院。患者入院1个月前始发热，最高达38.4℃，偶有寒战，伴咽痛，咳嗽轻，痰色白，无血，当地诊所予左氧氟沙星等静脉滴注治疗，咽痛消失，但仍持续发热，后又出现尿急、尿痛、尿频症状，转当地医院，诊断泌尿系感染，先后应用氨曲南、克林霉素、替硝唑等静脉滴注治疗，尿痛减轻，但仍发热、尿频，体温37.8℃左右，遂转笔者医院来诊。既往糖尿病病史15年，冠心病、阵发房颤史5年，无肝炎、结核等传染病病史，对氨苄西林过敏。

入院查体：T 37.2℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 130/70mmHg。老年男性，营养良好，神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大。口腔黏膜无溃破，牙龈无充血、溢脓，咽部无充血，扁桃体无肿大。听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心率84次/分，律齐，心尖区闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。未查见皮肤和黏膜瘀点、甲床下线状出血、Osler结、Janeway损害表现。

辅助检查：2011年4月20日胸部CT示右肺条索影，左下肺结节（图1）。腹部B超报告前列腺增生并钙化。

图1 2011年4月20日胸部CT示右肺条索影，左下肺结节

重要提示

入院当日患者发热，体温升至38℃，立即抽血做药敏试验，随后送查中段尿培养，并做药敏试验。入院后查血常规：白细胞7.90×10⁹/L，中性粒细胞74.80%，血红蛋白119g/L，血小板186×10⁹/L。尿常规：白细胞（+），隐血（++），葡萄糖（？），细菌计数545.80/μl。入院当时患者查体听诊心脏有杂音，但检查患者原住院病历已有心脏杂音的记录，且患者无明显胸痛、胸闷表现，未加重视，没有立即行心脏彩超检查。分析病情，考虑患者发热以感染原因可能性大，初始症状为上呼吸道感染表现，为社区获得性感染，经社区左氧氟沙星治疗未能有效控制，患者糖尿病病史多年，易感染，体质差，后又继发泌尿系感染，到当地医院给予多种抗生素抗感染治疗效果欠佳，期间查胸部CT、腹部B超等均未能提供有价值的确切诊断依据，并且未及时查找病原菌，给后续的治疗带来了困惑。入院后尽快完善细菌学检查，并进一步排查结核、HIV、风湿免疫性疾病、肿瘤等可能导致发热的疾病，积极控制血糖、补液退热处理，给予对呼吸系统和泌尿系统感染均有效的广谱高效的新喹诺酮类抗生素莫西沙星抗感染治疗。

患者入院后查血沉快，47mm/h，类风湿因子（RF）24IU/ml，C-反应蛋白（CRP）38.3mg/L，抗核抗体（ANA）弱阳性，风湿免疫性疾病似乎难以除外，遂请风湿免疫科会诊，考虑感染所致，加查ANCA排除了风湿免疫性疾病的可能。患者HIV抗体阴性，肿瘤标志物阴性，腹部CT平扫未见明显异常，淋巴结不大，艾滋病、淋巴瘤、其他恶性肿瘤基本可以排除。

入院3日后患者血培养回报阳性发现，血液培养出咽峡炎链球菌，青霉素、头孢噻肟、左氧氟沙星、万古霉素、替考拉宁敏感，红霉素、克林霉素、四环素耐药。中段尿培养阴性。与此同时，患者经前莫西沙星抗感染治疗，辅以积极控制血糖等支持治疗，体温已降至正常，提示目前抗感染有效，支持感染性发热的诊断。据此结合患者发病初期“咽痛”考虑诱发因素为上呼吸道感染，由于年龄大且患有糖尿病，患者抵抗力弱，导致细菌扩散入血病情加重引起败血症。然而看似“寻常”的心脏杂音，却引起了重视，结合尿潜血以及前述免疫指标的异常，立即加查心脏彩超报告“二尖瓣瓣叶脱垂并反流（重度），二尖瓣前叶赘生物形成，为絮状强回声附着，长约0.3cm”。至此，患者诊断明确为“亚急性感染性心内膜炎”。请心外科会诊，考虑目前抗感染治疗有效，建议积极抗感染1个月后手术治疗。

连续莫西沙星抗感染治疗2周，后以头孢哌酮-舒巴坦钠强化抗感染治疗1周（患者青霉素、氨苄西林、哌拉西林过敏），患者未再有发热，生命体征稳定，心脏杂音未有明显变化，于2011年5月12日及2011年5月13日两次复查心脏彩超未再有赘生物，二尖瓣叶脱垂并反流（中度），患者拒绝心外科手术建议，于2011年5月19日出院，给予8天氧氟沙星带药自服，嘱随诊，心外科复诊。后于2011年7月电话随访，未再发热，无明显胸闷、憋气症状。