患者，女，19岁，主因“发热、咳痰3个月余；胸痛、胸闷、气短、腹胀、乏力1个月”就诊于某医院急诊科。患者3个月前因发热、咳嗽、咳痰，以“上呼吸道感染”在当地社区医院抗感染治疗半月后好转。1个月后，再次以相同症状入住当地县人民医院，同时以“缺铁性贫血”诊断，输注浓缩红细胞4U，并口服铁剂10天，复查血常规示Hb 90g/L。胸部X线发现右侧胸腔大量积液，诊断“结核性胸膜炎”，抗结核治疗2周，复查胸腔积液未减少，并出现腹胀，活动后胸闷、气短症状明显加重，1个月后入住当地市医院治疗。超声示腹腔大量积液，心包中等量积液。诊断“结核性胸膜炎、腹膜炎、心包炎”，予HRZV抗结核，多次胸腹腔引流抽液，症状无明显好转。为进一步诊治，以“心包炎”收入笔者医院心外科。既往：患者2年前诊断为肺结核，余正常。

体格检查：T 35.5℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神志清楚，一般状况尚可，心音稍弱，遥远，律齐，各瓣膜区未闻及异常心音及杂音，未闻及心包摩擦音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹膨，移动性浊音阳性，肠鸣音较弱。双下肢重度水肿。

实验室检查：血常规WBC 6.9×10⁹/L，N 75.2%，Hb 98g/L，PLT 80×10⁹/L；生化：血沉12mm/h；HBsAg、BUN、CR正常，ALT、AST、Glu、K⁺等正常，TP 50.7g/L，ALB 31.7g/L，CK 168IU/L，CK-MB 29.9ng/ml，cTnI 0.09ng/ml。

辅助检查：胸腔积液常规：黄色微浊，比重1.02，李凡他试验（+），白细胞1800×10⁶/L，单核98%；胸腔积液生化：TP 24.5g/L、Glu 6.71mmol/L、Cl^-100mmol/L；胸腔积液ADA 8.0U/L、LDH 42IU/L；胸腔积液结核抗体：ICTTB卡、快速TB卡均为阳性；痰涂片查抗酸杆菌阴性。腹腔积液结核抗体：ICT-TB卡、快速TB卡阳性。胸腹腔积液肿瘤标志物阴性。胸腔积液肿瘤标志物（卵巢）CA125 242.8U/ml；腹腔积液结核荧光定量PCR检测结果为阴性。ANA、抗-dsDNA等自身抗体谱阴性。胸部CT：右肺上叶、下叶及左肺上叶内可见多发斑片状、结节状高密度影，双侧叶间胸膜增厚，双侧胸腔积液，心包内见水样密度影，心包略增厚。胸部X线：左侧肺野见条索、斑点样高密度影，右上肺大片状高密度影。腹部、心脏超声：肝胆间隙、肝肾间隙、脾肾间隙、肝前间隙及肠管间隙均可探及不规则液性暗区，下腹部较深处约4.9cm。心脏超声可见心包中等量积液（图1～图4）。

图1 入院时胸片示右上肺大片状高密度影

图2 入院时双肺上叶条索样高密度影

入院诊断：心包积液，多浆膜腔积液，结核心包炎？贫血。

重要提示

入院后暂转结核科积极抗结核治疗。方案：异烟肼注射液0.4g、利福平注射液0.45g、硫酸阿米卡星0.4g，每日1次；左氧氟沙星0.3g，每日2次。反复抽胸腹腔积液（共7次腹穿），胸腔留置管。腹腔抽腹腔积液后注入异烟肼0.3g、硫酸阿米卡星0.2g、地塞米松磷酸钠5mg。调整水、电解质平衡，营养支持。1个月后患者食欲、体力较前明显好转，但仍诉胸闷、憋气、腹胀。两侧胸腔、腹腔中等量包裹性积液。心脏超声：心包显著增厚、粘连，室壁运动弥漫性减弱，左心室EF 47%，心脏舒张及收缩受限，符合缩窄性心包炎改变，等候手术时机行心包剥脱手术，入院37天后出院。

图3 心脏横轴（左）及纵轴（右）均显示中等量心包积液

图4 心电图：窦性心动过速，全部导联ST段抬高伴低电压，aVR导联镜像ST段压低，弥漫性心外膜损伤表现，显示典型心包炎心电图表现

最终诊断：结核性心包炎可能性大，缩窄性心包炎，多浆膜腔积液，肺结核，贫血。