收藏
已收藏病情介绍
患者，女，67岁，因“发热5天伴胸闷、气急近1天”入院。2011年5月25日患者劳累后出现排尿不适感并伴有发热、畏寒、寒战等，体温最高达40℃，次日至外院就诊，查尿常规：WBC > 100/HP，结合患者“海绵肾”病史，考虑为急性尿路感染，予头孢呋辛4.0g/d，静脉滴注，用药2日后患者仍有发热，查血常规：WBC 18.6 ×109/L，N 87%，换用左氧氟沙星0.4g，静脉滴注1日。5月29日上午患者再次出现40℃高热，并伴有轻度胸闷、气促，症状持续不缓解，当日夜间20时至笔者医院急诊。血压90/60mmHg；心电图：窦性心动过速，低电压，V2～V6导联ST段抬高0.5～3mm，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型；心肌酶：CK-MB 4.3ng/ml，TNT 0.721ng/ml。考虑急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死可能，予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg口服，此后患者胸闷症状缓解，但仍气急，入院次日凌晨3时随访心电图与前相仿，查心肌酶：CK-MB 5.3ng/ml，BNP 1860pg/ml，为进一步诊治收入CCU。既往史：患者否认高血压、糖尿病病史。有反复尿路感染病史，查B超及CT发现两肾多发钙化，2010年于笔者医院泌尿外科诊断为海绵肾。
入院查体：神志清，精神稍差，双肺呼吸音粗，两肺底少许细湿啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，墨菲征（？），双下肢无水肿。
初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，KillipⅡ级；海绵肾，急性尿路感染。
重要提示
1.该患者心血管系统症状起病于高热及尿路感染之后，提醒在治疗感染的过程中不能忽略其他系统问题。
2.心血管系统症状以心功能不全为主，胸闷、胸痛症状不典型。许多不典型的心肌梗死症状需要高度警惕。
患者入院后考虑急性冠状动脉综合征，给予氯吡格雷、阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，并给予扩血管、强心、利尿等措施纠正心功能不全，因患者入院时发病已超过12小时，未行急诊冠状动脉造影。监测心肌酶（表1）及心电图变化。查血常规：WBC 12.6×109/L，N 87%；尿常规：WBC 15～25/HP，BNP 1860pg/ml；超声心动：左心室中间段至心尖段收缩活动减弱，二尖瓣反流（轻中度），三尖瓣反流。肺动脉压力轻度增高，左心室收缩功能减退，微量心包积液。6月3日BNP 674pg/ml。6月5日血常规WBC 9.9×109/L，N 84%，尿常规WBC 5～6/HP。血培养：大肠埃希菌，β-内酰胺酶（+），亚胺培南敏感（5月31采血）。针对其感染留取血培养后给予氧氟沙星0.5g，每日1次抗感染，后据其药敏结果于6月6日换用亚胺培南-西司他汀钠1.0g，每8小时1次抗感染。用药后患者心功能不全症状明显好转，体温正常后，于6月14日行冠状动脉造影：左主干及回旋支未见明显异常，前降支中段50%狭窄，TIMI血流3级，左心室造影：左心室心尖部收缩活动略有减弱。未予PCI等进一步治疗，随访血常规、尿常规正常后于6月21日出院，建议其泌尿外科随访。
住院期间心肌酶谱见表1，心电图演变见图1～图4。
表1 住院期间心肌酶谱
图1 窦性心动过速，低电压，LAH，V2～V6导联ST段抬高0.5～3mm，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型（5月29日急诊）
最终诊断：冠状动脉粥样硬化，急性冠状动脉综合征；海绵肾，急性尿路感染，内毒素血症。
图2 V2～V6导联ST段抬高，T波倒置（5月30日）
图3 V2导联ST段抬高，V3～V6导联T波倒置（6月7日）
图4 V2～V6导联T波倒置，冠状T波（6月9日）
