病情介绍

患者，男性，56岁，主因“发现主动脉瓣反流7年，间断发热1个月，喘憋3天”于2011年5月25日急诊留院观察。患者7年前体检时行超声心动图检查发现主动脉瓣反流，当时无自觉症状，无胸闷、憋气，无乏力、晕厥、黑矇等症状，患者未予重视，未特殊诊治。1个月前患者无明显诱因出现发热，下午明显，不伴寒战，体温波动于38～39℃之间，稍有咳嗽，无明显咳痰、咯血、心悸、皮疹及关节肿痛、头晕、胸痛、腹痛等症状，无膀胱刺激征或排尿困难。患者于当地医院就诊，血培养示为草绿色链球菌，静脉应用头孢唑林等药物后，体温逐渐下降至37.5℃左右。3天前始出现喘息、呼吸困难，不能平卧，咳嗽咳白痰加重，偶有痰中带暗红色血丝，尿量减少，尿色加深。予以毛花苷丙、磷酸二酯酶抑制剂等强心，硝普钠扩血管、间断利尿治疗后，喘憋症状无缓解，遂于笔者医院急诊就诊。1个月来乏力、食欲缺乏，进食少。既往史：高血压3年，最高190/90mmHg，未治疗、未监测。3个月前诊断糖尿病，目前口服阿卡波糖控制血糖。否认药物、食物及其他特殊过敏史，个人史、婚育史、家族史均无特殊。

入院查体：T 37.6℃，BP 170/60mmHg，R 27次/分，HR 105次/分，一般情况弱，端坐呼吸，颈静脉充盈，双肺可闻及散在湿啰音，无胸膜摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢可凹性水肿。

体格检查：心前区未见隆起，可触及心尖抬举性搏动，心前区未触及震颤，无心包摩擦音，心界左大，心音有力，P2>A2，心率105次/分，心律齐，于二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射性杂音，向颈部传导，并可闻及舒张期叹气样杂音，沿胸骨左缘向下传导。三尖瓣区可闻及收缩期2/6级杂音，未闻及颈部血管杂音，未见肢端栓塞征象，周围血管征阴性。

辅助检查：外院超声心动图示：主动脉瓣损害，大量反流，二尖瓣关闭不全，LVEF 65%；血培养：草绿色链球菌；入院血常规：WBC 10.43×10⁹/L，Hb 93g/L，PLT 362×10⁹/L，N 87.5%；肝肾功能AST 16IU/L，ALT 17IU/L，ALB 37.6g/L，SCR 137μmol/L，BUN 29.5mmol/L；凝血D-二聚体0.49mg/L，PT 12.9秒，动脉血气分析PO₂ 62mmHg，PCO₂ 36mmHg，pH 7.54，BNP 2322ng/dl；心电图窦性心率110次/分；胸片提示心肺改变符合心力衰竭肺水肿。

入院诊断：发热，肺部感染，菌血症，感染性心内膜炎？主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，心功能Ⅳ级；高血压；2型糖尿病；急性肾功能不全；贫血。

图1 急诊胸片示心影增大，双肺渗出

重要提示

急诊留院观察后结合病史及外院血培养结果，考虑发热、肺部感染、心功能不全、菌血症、心脏瓣膜病（主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全）、感染性心内膜炎可能性大，予以监护吸氧，硝酸异山梨酯扩血管、利尿对症治疗，完善床边胸片检查（图1），进行青霉素皮试，监测血糖，请心外科会诊，高度疑诊感染性心内膜炎，遂当夜转入心外科病房。入院后：予以卡托普利25mg1，每天3次，共3天，后改为硝苯地平缓释片10mg，每天3次，血压平稳控制于140～150/80～90mmHg，考虑原发性高血压，未查眼底。予以阿卡波糖50mg，每天3次，诺和灵R早餐、午餐、晚餐前30分钟各8U iH，睡前诺和灵N 8U iH，监测血糖控制满意。患者发病初进食差，急性肾功能不全考虑肾前性原因可能性大，经补液营养支持治疗肾功能逐渐正常。地高辛0.25mg，每日1次，螺内酯40mg，每天2次，托拉塞米20mg，每天2次强心利尿，硝普钠30μg/min，尼卡地平20μg/min，单硝酸异山梨酯20μg/min扩血管治疗，结合外院血培养及入院胸片等辅助检查考虑心脏瓣膜病、肺部感染诊断明确，高度疑诊感染性心内膜炎，予以去甲万古霉素1.0g，每12小时1次，联合哌拉西林-舒巴坦5.0g，每12小时1次联合抗感染治疗。6月2日复查UCG示二尖瓣前叶脱垂，二尖瓣重度反流，主动脉瓣重度反流，左心室扩大、肥厚，LVEF 67%，左心房扩大。主动脉瓣关闭不全，病变考虑先天性病变所致可能性大。腹部B-US未见明显异常。6月3日开始喘息明显好转，下肢水肿减轻，夜间间断高枕入睡，继续强心、利尿、扩血管治疗，监测电解质，血肌酐再次出现轻度升高，不除外药物所致。6月4日改为头孢哌酮-舒巴坦钠3.0g，每天2次，联合替考拉宁0.4g，每天1次，抗感染治疗。ASO（？）、RF（？）、CRP 90ng/L。至6月13日间断仍有喘息，感活动耐力差，复查胸片双肺渗出较前明显吸收好转，双下肢水肿进一步减轻，停用静脉扩血管药，维持口服药治疗。6月19日喘息基本缓解，下肢水肿完全消失，间断复查胸片，肺水肿基本吸收。夜间可平卧休息，体重减轻15kg，可于床旁活动，心力衰竭控制满意。入院后未再发热，未再行血培养、痰培养（图2～图4）。

图2 入院第5天胸片

图3 入院第19天胸片

图4 入院第28天术前胸片

6月14日行冠状动脉造影示：冠状动脉分布呈右优势型。左主干内膜光滑无狭窄。前降支中段可见轻度斑块浸润，未见明显狭窄。回旋支近端可见轻度斑块浸润，未见明显狭窄。右冠状动脉未见狭窄。头孢哌酮-舒巴坦钠3.0g，每天2次，联合替考拉宁0.4g，每日1次，抗感染治疗至6月21日术前。6月21日于全麻体外循环支持下行主动脉瓣及二尖瓣置换术，术中未见瓣膜赘生物，术中切除病变损伤瓣膜，主动脉瓣置换25mm生物瓣，二尖瓣置换29mm生物瓣（见图5～图8）。手术顺利，转入监护室，循环稳定，术后胸腔引流430ml积液，行中心静脉营养，输血400ml、血浆400ml，支持治疗。予去甲万古霉素，0.4g，每8小时1次及头孢米诺2.0g，每12小时1次。抗感染治疗，术后体温38.7℃，2天后正常。6月23日胸腔未再有引流液，动脉血气分析PO₂ 157mmHg，PCO₂ 36mmHg，pH 7.54，拔除气管插管，转普通病房，继续上述抗感染方案。

图5 手术图片：二尖瓣

图6 手术图片：二尖瓣

图7 手术图片：主动脉瓣

图8 手术图片：二尖瓣、主动脉瓣

图9 病理图片：间质纤维结缔组织增生，伴玻璃样变性，慢性炎性细胞浸润，二尖瓣局灶吞噬，含铁血黄素细胞散在浸润

图10 病理图片：主动脉瓣局灶钙化

6月27日手术病理报告：二尖瓣、主动脉瓣送检瓣膜组织，表面被覆内皮，间质纤维结缔组织增生，伴玻璃样变性，慢性炎性细胞浸润，二尖瓣局灶吞噬，含铁血黄素细胞散在浸润。主动脉瓣局灶钙化，考虑二尖瓣主动脉瓣病变合并感染（图9、图10）。

6月28日复查超声心动提示二尖瓣主动脉瓣置换术后，左心房大，室间隔运动异常，左心室射血分数73%，二尖瓣人工瓣前血流增快，主动脉瓣前向血流增快，三尖瓣轻度反流，少量心包积液。血常规、肝肾功能正常，患者活动自如，病情平稳，继续予以去甲万古霉素0.4g，每8小时1次及头孢米诺2.0g，每12小时1次联合抗感染至6周出院。患者病情稳定出院，院外长期随诊（图11）。抗生素治疗见表1。

图11 入院第35天出院前胸片

表1 抗生素治疗表

最终诊断：肺部感染，菌血症，主动脉瓣置换术后，二尖瓣置换术后，窦性心律，心功能Ⅱ～Ⅳ级，高血压Ⅲ期，2型糖尿病，急性肾功能不全。