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患者，男性，21岁，因“车祸致外伤1个月余伴血便3日”于2010年10月28日入院。患者于9月2日驾电动车被汽车撞伤，伤及头胸部及四肢，当即神志不清伴头皮及四肢出血，立即送至当地医院，急查CT示左侧额颞部硬膜下血肿，脑疝、肺挫伤、气胸，急诊行颅内血肿清除+去骨瓣减压术、双侧胸腔闭式引流术+清创缝合术，术后带气管插管转入ICU治疗，病情一度好转，自10月17日起出现腹泻，稀水样便，每日数十次。外院多次血培养见金黄色葡萄球菌和白念珠菌等生长，血常规提示白细胞最高达50×109/L，肾功能异常（Cr 280μmol/L）。入院前3天患者出现鲜血便，每日达3000～4000ml，为进一步救治于10月27日13点转至笔者医院。
体格检查：T 38℃，P 140次/分，RR 30次/分，BP 85/50mmHg。嗜睡，偶有烦躁，极度消瘦，气管套管内给氧，GCS评分9分，全身皮肤黏膜无黄染，双手皮肤可见大片干燥脱落皮屑，全身散在多处三度压疮，左侧额颞部去骨瓣减压窗凹陷，压力较低，右侧枕部见5cm皮肤缝合处已愈合，气管切开在位，右侧胸廓稍塌陷，呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音，腹稍隆起，质韧，肠鸣音2～3次/分，左下肢石膏固定，左侧胫骨前开放性骨折伤口处敷料有脓性渗出，右侧大腿稍肿胀，右下肢内旋畸形，右胫骨结节牵引在位。
辅助检查：血常规：WBC 40.2×109/L，N 97%，RBC 2.60×1012/L，Hb 78g/L，HCT 0.22，PLT 138×109/L。
肝肾功能及电解质：ALT 36U/L，AST 33U/L，肌酐276.5μmol/L，尿素29.99mmol/L，钾离子4.74mmol/L，钠离子140.1mmol/L，氯离子115.9mmol/L，钙离子1.91mmol/L。
凝血常规：PT 15.6秒，APTT 58.0秒，TT 20.2秒，D-二聚体1.76μg/ml，FIB 2.8g/L。
血气分析：pH 7.293，PCO2 16.6mmHg，PO2 88mmHg，HCO3- 8mmol/L，BE ？19mmol/L，SPO2 96%。NT-ProBNP 2928ng/L。肌钙蛋白T 0.2ng/ml。
头颅、胸部及全腹部CT检查：①右侧额颞顶部术后，左侧额叶、颞叶片状低密度影，考虑软化灶；②右侧颞骨骨折；③右中下肺肺不张伴感染，两侧胸膜增厚伴少量胸腔积液，两下胸部多处肋骨皮质欠连续；④T4右侧横突骨折，右股骨干骨折，局部血肿伴边缘机化可能；⑤盆腔少量积液（图1）。
图1 ①右侧额颞顶部术后，左侧额叶、颞叶片状低密度影；②右中下肺肺不张伴感染，两侧胸膜增厚
入院诊断：①多发伤：脑挫伤、左侧额颞部硬膜下血肿清除术后、颅底骨折、多发骨折（左胫骨、右股骨、肋骨）；②左胫骨开放性骨折合并感染；③败血症、感染性休克；④中毒性心肌损伤；⑤下消化道出血；⑥急性肾衰竭；⑦重度营养不良。
1.年轻男性，车祸致多发伤。
2.败血症、感染性休克导致多脏器功能衰竭，病情复杂、治疗矛盾重重。
3.多科合作是危重患者救治成功的必要条件。
4.感染的有效控制是治疗成功的关键。
1.患者为多发伤，病程1个月余，入院时发热、心率增快、呼吸急促、皮肤和创面多处感染，同时伴肺部感染、心肌损伤、感染性休克、肾功能不全等多脏器功能不全，入院后立即给予积极的抗感染治疗、各个功能脏器的支持治疗、营养支持治疗，同时积极完善相关检查。
2.抗生素选择 入院后积极完善相关细菌学培养：①痰培养（纤维支气管镜）：铜绿假单胞菌（广泛耐药）；②中段尿培养：ESBLs大肠埃希菌（广泛耐药）；③创面脓液培养：金黄色葡萄球菌。治疗上根据细菌学及临床经验，先后给予抗生素方案：替考拉宁、万古霉素+头孢哌酮-舒巴坦钠；利奈唑胺+美罗培南等，同时病程中监测患者血G试验提示1100mg/L，加用伏立康唑治疗3周，于患者入院后50天复查细菌学为阴性，停用抗生素，转至骨科手术治疗。
3.脏器功能支持
（1）呼吸支持：患者入院后持续高热，伴呼吸急促，肺部感染加重，于入院后第2天给予呼吸机辅助通气，同时给予积极抗感染、化痰、雾化等措施，患者体温逐渐下降，痰量逐渐减少，于入院后20天停用呼吸机，并于入院后25天拔除气管套管。
（2）血流动力学：入院后给予持续有创动脉压及中心静脉压监测，应用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，同时通过床边CRRT严格管理患者的出入量，清除炎症因子，保护心肌等，患者于入院后17天停用血管活性药物，心肌损伤标志物也于入院后28天恢复正常。
（3）水、电解质平衡及肾功能支持：早期床边CRRT治疗12次，清除炎症介质，减轻容量负荷，保护心肌，改善肾功能。
（4）消化系统：早期给予禁食、抑酸、止血、保护胃黏膜等，促进胃肠黏膜的修复，积极治疗消化道出血，同时输注红细胞和血浆等纠正血容量，患者于入院8天后消化道停止出血，给予鼻胃管鼻饲，但患者频繁呕吐、腹胀不能耐受，于入院20天行床边胃镜置入鼻肠管，患者慢慢耐受肠内营养。
4.营养支持治疗 早期患者消化道出血及反复腹胀、腹痛、呕吐不能耐受肠内营养，给予深静脉营养，同时输注红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白、丙种球蛋白等，后期行床边胃镜置入鼻肠管，尽早行肠内营养，恢复肠道功能，纠正负氮平衡，改善患者的营养状态。
5.创面和压疮护理 积极的创面和压疮护理，减少感染源，同时留取标本，做好细菌学培养。
6.并发症治疗 颅脑创伤后抗癫痫治疗、骨折后肢体功能的恢复锻炼等。
7.转归 患者经积极治疗后体温及血常规恢复正常，血流动力学稳定，肾功能恢复正常，肺部感染基本吸收（图2），能经鼻肠管进食，左胫骨开放性骨折创面愈合，于2011年1月7日转入骨科继续手术治疗，术后恢复良好，2月18日好转出院。
图2 肺部感染及胸腔积液基本吸收
出院诊断：①多发伤：脑挫伤、左侧额颞部硬膜下血肿清除术后、颅底骨折、多发骨折（左胫骨、右股骨、肋骨）；②左胫骨开放性骨折合并感染；③败血症，感染性休克；④中毒性心肌损伤；⑤下消化道大出血；⑥急性肾衰竭；⑦重度营养不良。
