收藏
已收藏病情介绍
患者，女性，76岁。主因“头晕、乏力1周，喘憋1天，加重1小时”于2011年3月26日经由120送入笔者医院急诊科。患者来诊1周前出现头晕、乏力未予重视，1天前出现喘憋，伴有发热，自服抗生素及心脏病药物，具体不详，症状缓解不明显，1小时前突发喘憋、大汗，入急诊。
既往高血压、冠心病、心律失常-心房颤动，2型糖尿病病史多年，左下肢动脉闭塞支架植入术后。
体格检查：神志恍惚，大汗、坐位，全身皮肤花斑，口唇、指端发绀。T 37.6℃，BP 160/80mmHg，R 34次/分，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，HR 184次/分，房颤律，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢皮肤色素沉着、水肿明显。双下肢周径相等，SPO2 61%。
入院诊断：喘憋原因待查：冠心病 心界扩大，心律失常-快速心房颤动，急性左心衰竭，肺部感染，呼吸衰竭，肺栓塞？多脏器功能不全，高血压2级（极高危），2型糖尿病，左下肢动脉闭塞支架植入术后。
重要提示
1.急诊科常见此类患者，有慢性病基础，急性起病。
2.以急性左心衰竭和呼吸衰竭为主要临床表现，是致命的主要原因。
3.肺部感染为其慢性病加重的主要诱因。
4.引起全身炎症反应综合征。
5.最终易发展为多脏器功能不全。
急诊后立即予以心电监护、开通静脉通路，无创呼吸机加压给氧，S/T模式，IPAP 16cmH2O，EPAP 4cmH2O，氧流量10L/min，留置导尿，给予胺碘酮抗心律失常、硝酸甘油改善冠状动脉血供，及毛花苷丙强心、呋塞米利尿及二羟丙茶碱平喘等治疗；考虑合并肺部感染，为社区获得性，革兰阳性菌及非典型病原菌感染可能性大，给予头孢唑肟及阿奇霉素抗感染，盐酸氨溴索化痰、法莫替丁预防应激性溃疡、加强营养支持、维持酸碱平衡及纠正电解质紊乱等治疗。完善血常规、生化、凝血、血气分析、床旁心电图（图1）、胸片、肺血管增强CT等相关检查。
经过以上治疗，患者在入急诊后3小时喘憋好转，神志清楚，皮肤花斑消失，口唇转红，指端转暖，生命体征渐平稳，T 38.5℃，BP 103/59mmHg，R 15次/分，HR1 26次/分左右，房颤律，SPO2 96%（无创呼吸机辅助通气）。检查结果回报：血常规WBC 30.5×109/L，N 91.3%，HB 97g/L，PLT 85×109/L；血生化示肝肾功能、电解质均明显异常，低蛋白血症，CRP 80.3mg/L，BNP>9000pg/ml；D-二聚体3.1mg/L；血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭；胸片为双肺炎症，心影增大（图3）。6小时后患者可半卧位休息，HR 96次/分，房颤律，将胺碘酮减量至0.5mg/min，并逐渐停用。复查血气分析：pH 7.338，PCO2 38.5mmHg，PO2 141.2mmHg，BE ？4.6，SaO2 98.9%。
图1 2011年3月26日心电图示快速房颤伴差异性传导
入院第2天，患者仍间断有憋气，咳嗽、咳黄白黏痰，T 38.2℃，BP 145/ 80mmHg，R 14次/分，HR 94次/分，房颤律，SPO2 97%，复查心电图仍为房颤（图2）继续无创呼吸机辅助通气，模式及参数同前，予以单硝酸异山梨酯扩张血管，间断予以毛花苷丙及呋塞米，纠正心功能不全，结合患者症状、体征及相关检查考虑为重症肺炎，并有多脏器功能不全，且患者近2年来反复多次因肺部感染住院治疗，可能同时合并革兰阴性菌感染或耐药菌感染，将抗生素升级为美罗培南1.0g，每8小时1次，联合阿奇霉素0.5g，每日1次，并完善痰培养及血培养检查，明确病原菌，余治疗同前。
图2 2011年3月27日心电图示心房纤颤
入院第6天，患者体温正常，未再诉喘憋，咳嗽、咳痰减轻，生命体征平稳，鼻导管吸氧2L/min维持SPO2 97%左右，停用无创呼吸机，复查血常规及生化均较前明显好转。血常规WBC 16.5×109/L，N 87.3%，HB 85g/L，PLT 92×109/L；血生化：ALT 42U/L，ALB 28.1g/L，Cr 107.5μmol/L，Glu 8.9mmol/L，K+ 3.71mmol/L，Na+ 137mmol/L，Cl- 93mmol/L，CRP 64.33mg/L，D-二聚体1.2mg/L；贫血三项示铁蛋白稍低，叶酸和维生素B12正常，患者及家属均拒绝骨穿检查，请血液科会诊考虑为慢性病性贫血，血培养及痰培养未见致病菌，多次尿培养结果均为白念珠菌感染，将抗生素降级为头孢米诺钠2.0g，每8小时1次，拔除尿管，加用氟康唑0.2g，每日1次，首剂加倍。
入院第14天，患者咳嗽明显减轻，无痰，未再诉喘憋，生命体征平稳，复查相关指标：血常规WBC 12.3×109/L，N 80.6%，HB 80g/L，PLT 117×109/L；血生化：ALB 30.1g/L，CRP 18.6mg/L，余基本正常，尿培养3次以上均未见致病菌，停用氟康唑、将头孢米诺钠调为1.0g，每日1次，并渐停用静脉扩管、利尿、强心药物，改为口服治疗，复查胸片示炎症较前明显吸收（图4）。
入院第15日患者及家属要求带药出院。院外继续治疗。
图3 2011年3月26日胸片示双肺炎症
图4 2011年4月7日胸片示治疗后炎症较前吸收，心影增大
