病情介绍

患者，女性，16岁，中学生。主因“反复发热伴咳嗽10天”于2010年1月31日就诊。10天前开始反复发热，体温波动于37～42℃，热型不定，伴咽痛，干咳无痰，全身点状红色皮疹，2天前出现右肩关节、右膝关节疼痛，活动受限，于1天前就诊于当地县医院，查血常规提示白细胞及中性粒细胞分类增高，胸片提示急性支气管炎。给予第三代头孢菌素类抗生素抗感染治疗无效，急诊收住入院。既往史、个人史、家族史无特殊，未婚未育，否认药物、食物或其他特殊过敏史。

体格检查：T 37.2℃，P 112次/分，R 20次/分，BP 108/72mmHg，自主体位，双手掌可见数个散在红色皮疹（见图1），大小约0.5cm × 0.4cm，压之不退色。全身浅表淋巴结无肿大。颈无抵抗，双肺未闻及啰音。心率112次/分，律齐，A2 = P2，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。右膝关节肿胀，皮肤红，压痛明显，活动受限，皮温高于左侧；右肩关节红肿，皮温高，压痛明显，活动受限。

入院诊断：发热原因待查，支气管炎？贫血原因待查

重要提示

入院后查血常规示WBC 7.1×10⁹/L，N 81.6%，Hb 106g/L，PLT 225×10⁹/L乳酸脱氢酶409IU/L，肌酸激酶361IU/L，肌钙蛋白I 2.58ng/ml。NAP积分210分，C-反应蛋白163mg/L，血沉40mm/h，抗“O” 137IU/L，自身免疫全套阴性，体液免疫全套：IgM 2.410g/L，补体C3 0.81g/L，补体C4 0.07g/L，抗角蛋白抗体阴性。抗环胍氨酸抗体及抗中性粒细胞胞质抗体阴性。埃可病毒抗体IgG 122.43U/ml。β₂微球蛋白（血）1.97mg/L。全腹B超：脾形态饱满。胸片+右肩、右膝X线片：双肺纹理增多、增粗，余关节诸骨未见明显异常。心电图：T波低平。入院第1天考虑病毒合并细菌混合感染，给予头孢哌酮-他唑巴坦抗感染，利巴韦林抗病毒等治疗，发热未退，体温最高仍达39℃。入院第4天血培养口头报告革兰阳性菌。心脏彩超（见图2）：①二尖瓣后叶脱垂伴反流+++～++++；②二尖瓣上异常回声，考虑赘生物形成可能，考虑感染性心内膜炎，改为大剂量青霉素1280万U/d抗感染，体温未退。

图1 入院时体格检查：双手掌可见数个散在红色皮疹，大小约0.5cm × 0.4cm

图2 入院第4日心脏彩超提示：①二尖瓣后叶脱垂伴反流+++～++++；②二尖瓣上异常回声，考虑赘生物形成可能

图4 入院第18日心脏彩超示二尖瓣后叶部分腱索断裂伴反流++++，赘生物消失

入院第5天患者诉头痛，查体颈部有抵抗，行头颅MRI（图4-3）示右侧额、顶叶白质区和右基底节区、左侧小脑内多发性病变，颅内感染性病变合并脑膜炎。

图3 入院第5日行头颅MRI示右侧额、顶叶白质区和右基底节区、左侧小脑内多发性病变，颅内感染性病变合并脑膜炎

入院第6天血培养回报：金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感，遂改为盐酸万古霉素（2.0g/d）联合硫酸异帕米星（400mg/d）抗感染，此后体温逐渐降至正常范围。复查血常规、cTnI恢复正常。复查心脏彩超（图4）示二尖瓣后叶部分腱索断裂伴反流（++++），赘生物消失。颅脑MRI（图5）示右侧额叶、左侧小脑半球病变基本吸收，右侧顶叶病变明显吸收，右侧豆状核病变有所吸收，脑膜强化程度有所减轻。入院第39天患者出院并前往其他医院进行心脏手术。

最终诊断：急性感染性心内膜炎，颅内多发感染。

图5 入院第18日复查颅脑MRI示右侧额叶、左侧小脑半球病变基本吸收，右侧顶叶病变明显吸收，右侧豆状核病变有所吸收，脑膜强化程度有所减轻