病情介绍

患者，男性，33岁，外籍，工程师。因“烦渴、多饮、多尿1天，加重伴意识不清半天”于2011年2月26日入笔者医院急诊ICU。

入院前1天，患者无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿，1日内饮水约6.5L，小便次数增加，日10余次，但具体尿量不详，同时伴乏力及间断寒战，无发热，就诊于外院，予输液治疗（具体不详）。半天前上述症状加重且出现意识不清，急来笔者医院急诊。pH 6.898，WBC 24 × 10⁹/L，N 84.44%，Glu 38.9mmol/L，脂肪酶4410U/L，AMY 619U/L，Cr 263μmol/L，血钾5.5mmol/L。CT示脂肪肝征象，胰尾部少量渗出。急诊予以补液、纠正酸中毒、降糖等紧急处置后收入急诊ICU。病来体重剧降2kg。

体格检查：T 36.5℃，P 80次/分，R 25次/分，BP 87/49mmHg。意识不清，刺激肢体有反应，查体不合作。周身发绀，双下肢散在花斑，口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。心音可，心律齐，未闻及杂音，腹软，无肌紧张，压痛查体不配合，未闻及肠鸣音。

辅助检查：血气分析：pH 7.05，PCO₂ 14mmHg，PO₂ 136mmHg，Na⁺ 121mmol/L，K⁺ 2.8mmol/L，HCO₃^？ 3.9mmol/L；血常规：WBC 24 × 10⁹/L，N 84.44%，Hb 156g/L，PLT 249 × 10⁹/L；血生化：Glu 38.9mmol/L，脂肪酶4410U/L，AMY 619U/L，CRE 263μmol/L，ALT 23IU/ml，AST 15IU/ml，ALP 183IU/ml，CK 73IU/L，CK-MB 0.8μg/L，TPn-I 0.07μg/L，BNP 124.13pg/ml；尿常规：KET（+），Glu（++++），AMY 2959U/L；胃液潜血：阳性；心电图：正常；胸片：心肺未见明显异常；痰涂片：革兰阴性球菌及革兰阳性球菌。

入院诊断：暴发性1型糖尿病？急性胰腺炎，酮症酸中毒，休克，双肺炎症，急性胃黏膜损伤，上消化道出血，急性肾衰竭，低钠血症，低钾血症等。

重要提示

患者于2月26日入科后全面监测生命体征及血糖，吸氧，并予以胰岛素持续泵入降糖，同时予以多巴胺升压，积极补液抗休克，禁食水、胃肠减压、抑酸、抑酶，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，肠外营养支持等治疗。入院当日，患者迅速出现高热，体温高达39.6℃，考虑患者存在胰腺炎、肺炎，故予以美罗培南0.5g，每6小时1次抗感染治疗。

2月27日患者血氧饱和度下降至82%，考虑并发急性呼吸窘迫综合征，立即予以气管插管，呼吸机辅助通气治疗。

2月28日患者仍处于浅昏迷状态，双肺可闻及少量湿啰音，复查血AMY 478U/L，脂肪酶1613U/L，BUN 25.8mmol/L，Cr 339μmol/L，CK 73IU/L，CK-MB 3.4μg/L，TPn-I 0.34μg/L，BNP 535.18pg/ml。因患者肌酐进行性升高且无尿，故开始行CRRT治疗。

经过上述治疗后，3月2日患者体温降至正常，但血压仍需多巴胺持续泵入维持，复查血常规示WBC 13.41×10⁹/L，N 90.04%，Hb 113g/L，PLT 30.20×10⁹/L，复查CK及CK-MB正常，但TPn-I略微偏高，为0.35μg/L，BNP 1504.53pg/ml，心电图提示为窦性心动过速，心率140次/分，考虑患者存在心功能不全且继发于感染，治疗上仍应以控制感染为主，结合患者具有真菌感染高危因素，故在美罗培南基础上加用米卡芬净50mg，每日1次预防性抗真菌治疗；血小板低考虑与感染、CRRT均有关系，予血浆及血小板治疗。

3月3日患者痰培养提示白念珠菌，将米卡芬净加量为100mg，每日1次治疗。

3月4日患者再次出现发热，体温波动于38～38.8℃，血常规示WBC 3.63×10⁹/L，N 79.14%，Hb 80g/L，PLT 14.4×10⁹/L，痰培养提示鲍曼不动杆菌，G试验连续增高2次，肺CT（图1，图2）示双肺野内可见多发片状高密度影，右侧胸腔积液；上腹CT示胰头区脂肪间隙欠清晰，胆囊密度稍高，欠均匀，考虑患者出现重症肺炎，且为细菌合并真菌感染，由于患者存在糖尿病，感染难以控制，故停用米卡芬净及美罗培南，将抗生素调整为头孢哌酮-舒巴坦钠3.0g，每8小时1次，利奈唑胺注射液600mg，每12小时1次，及伏立康唑注射液200mg，每12小时1次治疗，并行气管切开，继续严格控制血糖及行CRRT等治疗。

图1 双肺野内可见多发片状高密度影

图2 双肺野内可见多发片状高密度影，其内可见空气支气管征

经上述治疗后，3月5日复查血、尿淀粉酶恢复正常，予以鼻饲流食。3月7日患者神志转清，问话可简单示意，病情好转；于3月9日体温恢复正常，血压好转。于3月12日成功撤离升压药，复查心肌酶及BNP均正常。

3月13日痰培养示光滑假丝酵母菌及铜绿假单胞菌，尿培养示念珠菌及假丝酵母菌生长，但患者体温、血象均正常，故将抗生素调整为哌拉西林钠-他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次，并继续联合伏立康唑治疗。

3月14日复查肺CT（图3，图4）示双肺炎症好转，将伏立康唑改为静脉200mg，每日1次（早）联合口服200mg每日1次（晚）治疗。

图3 双肺炎症好转吸收

图4 双肺炎症好转吸收，胸腔积液减少

经过上述积极治疗后，患者于3月25日成功撤离呼吸机，每日尿量约400～500ml，于3月26日停CRRT治疗。3月29日尿液培养示屎肠球菌，痰培养示类白喉杆菌，但患者一般状况可，无发热，血象正常，血压正常，故将抗生素调整为头孢米诺2.0g，每12小时1次静点，联合盐酸米诺环素200mg，每日2次口服，伏立康唑用法改为0.2g，每日2次口服。该患者病原学结果及抗生素选择见表1。

最终诊断：暴发性1型糖尿病，急性胰腺炎，酮症酸中毒，脓毒症休克，低血容量性休克，重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征，心功能不全，急性胃黏膜损伤，上消化道出血，急性肾衰竭，泌尿系感染，低钠血症，低钾血症。

转归：意识、体温、血象正常，尿量每日约1500～2000ml，肾功能恢复正常，4月2日缝合气管切开处，4月3日出院，由SOS护送回国继续康复治疗。

表1 该患病原学结果及抗生素选择