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患者，男，50岁。2011年2月23日因“发热3日，气促1日”收治EICU。患者于入院前3日无明显诱因下自觉出现发热，体温未测量，未就诊。于入院前1日又出现神志模糊、气促，伴咳嗽、咳痰，至笔者医院就诊。查血糖30.5mmol/L，CRP > 160mg/L，白细胞计数17.09 × 109/L，中性粒细胞87.8%，肌红蛋白86.2ng/ml，肌钙蛋白0.169ng/ml，D-二聚体0.8mg/L，pH 7.06，PCO2 2.59kPa，PO2 7.4kPa，HCO3？ 5.4mmol/L，BE ？23mmol/L；尿糖28mmol/L，酮体4.9mmol/L。胸部平扫CT提示右肺感染，右肺中叶伴实变（图2-1）。急诊给予积极补液、抗感染（莫西沙星）、气管切开并连接呼吸机辅助通气等治疗。复查血pH 7.33，PCO2 3.6kPa，PO2 11.7kPa，HCO3？ 14.2mmol/L，BE ？11.7mmol/L。既往史：高血压史近10年，最高血压160/90mmHg，平日服用氨氯地平，控制不详。6年前因“喉癌”在外院手术治疗，气管切开处使用金属套管，术后局部放疗数次。2型糖尿病病史6年，平日口服降糖药，但血糖控制差。吸烟史10余年，少量饮酒。
体格检查：体温37℃，血压130/80mmHg。神志模糊，呼吸急促，气管切开处机械通气。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。两肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心率110次/分，律齐。腹软，未触及压痛、反跳痛。双下肢无水肿。病理征未引出。
入院诊断：肺部感染，糖尿病酮症酸中毒，高血压2级（极高危），2型糖尿病，喉癌术后，气管切开术后。
重要提示
1.中年男性，有肿瘤及糖尿病病史，属于免疫异常人群，该人群易感菌群同常见社区获得性肺炎菌群不同。
2.该患者在发生肺炎之后出现了严重的血行感染，并出现肺外局部感染灶，在早期治疗时没有得到充分重视，导致后期的抗感染治疗疗程及困难增加。
3.外科情况往往是抗生素治疗失败的常见原因之一，仔细全面的了解病史尤为重要。
收入EICU后给予机械通气、抗感染（左氧氟沙星+替卡西林）、胰岛素控制血糖、补液扩容以及对症支持等处理。患者血糖逐渐平稳，神志转清，但体温未退，最高达39℃，且呼吸急促。入院后2天，痰培养口头报告耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）可能，给予抗感染治疗（替卡西林+万古霉素1.0g，每12小时1次）。入院后3天，痰培养明确为MRSA。入院后4天，患者呼吸情况明显好转，予脱机，气管切开处面罩吸氧。入院后6天，患者病情有所好转，体温持续平稳，但血培养连续为MRSA。查体发现患者左侧小腿外侧皮肤红肿（图2），有压痛及波动感，给予切开引流、每日外科换药后好转。入院后9天，痰培养结果提示鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、MRSA，继续给予替卡西林+万古霉素1.0g，每12小时1次，并加用利福平450mg，每日1次。入院后15天，血培养转阴。入院后21天出院。
辅助检查：
2011年2月23日胸部平扫CT：右肺感染，右肺中叶伴实变（图1）。
图1 2011年2月23日胸部平扫CT：右肺感染，右肺中叶伴实变
2011年2月24日血生化：血降钙素原（PCT）31.83ng/ml。
2011年2月25日血生化：PCT 15.27ng/ml。
2011年2月28日血生化：PCT 1.73ng/ml，白细胞计数13.3×109/L，中性粒细胞79.2%，CRP>160mg/L。
2011年2月28日血培养：MRSA优势生长。
2011年3月2日血生化：PCT 0.74ng/ml，白细胞计数12.3×109/L，中性粒细胞83.1%，CRP>160mg/L。
2011年3月2日血培养：MRSA优势生长。
2011年3月3日血生化：白细胞计数10.2×109/L，中性粒细胞84.7%，CRP 147mg/L。
2011年3月3日痰培养：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、MRSA。
2011年3月3日痰培养：铜绿假单胞菌优势生长。
2011年3月8日血生化：降钙素原0.09ng/ml。
2011年3月8日血生化：白细胞计数5.4×109/L，中性粒细胞68.4%，CRP 99mg/L。
2011年3月10日血培养：（？）。
2011年3月11日左下肢创面分泌物培养：（？）。
最终诊断：①脓毒症，MRSA肺炎，左下肢皮肤及软组织感染（图2）；②2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒；③高血压2级（极高危）；④喉癌术后，气管切开术后。
图2 左下肢皮肤及软组织感染
