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余剑波
案例诊断
特发性甲状旁腺功能减退症
病历摘要
女性，患者，69岁，主因乏力、恶心2周，伴意识障碍半天，于2010年5月15日15：20到急诊求治。患者约2周前无诱因逐渐出现乏力、恶心和心悸，其后逐渐出现头晕、步态不稳和全身不适，但无肢体活动障碍，也无晕厥发作。无腹痛、腹泻，无便血或发热，也无明显胸痛或呼吸困难。在卫生院以“感冒”输液治疗无明显好转，于5月11日出现胸闷，并觉心悸加重，烦躁，间断出现肢体痉挛性抽搐、言语错乱而到县医院就诊。进一步询问病史，患者2年前曾有过“黑便”，其后一直坚持素食，去年冬天夜间睡觉受凉后容易“腿抽筋”，否认咳嗽或咳痰，也无发热或皮疹，无胸膜性疼痛或下肢水肿史，否认药物过敏史。县医院做心电图示QT间期延长（图1）。胸片示双肺渗出性病变，右肺门增大，右侧少量胸腔积液不除外（图2）。头颅CT示双侧基底节区半卵圆中心腔隙灶、脑白质病，大脑镰枕部、额部可见浅淡类圆形高密度影，脑实质内似散在粟粒状高密度影（图3）。给予补充电解质、改善脑循环和对症治疗，患者出现语言反应迟钝，并逐渐出现昏迷，肢体抽搐较前加重，于当日转入笔者医院急诊。
入院查体：T 36℃，BP 71/51mmHg，P 104次/min，R 36次/min。昏迷，呼之不应，压眶反射存在，双侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射迟钝。颈部稍抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音和少量湿啰音。心界不大，心律齐，HR 75次/min，未闻及杂音或心包摩擦音，也未闻及奔马律。腹平软，无压痛，未触及明显包块，双下肢不肿，肌力查体不合作，巴氏征（±），查多克征（±）。
图1 患者在当地县医院检查心电图提示QT间期延长
图2 胸片提示双肺渗出性病变，右肺门增大，右侧少量胸腔积液不除外
临床决策分析
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小结
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