患者，男，22岁。主因“眼眶疖肿3天，伴发热、昏迷1天”于2010年3月6日入院。患者入院前半月“感冒”，表现为流鼻涕、打喷嚏，自觉低热，未测体温，无咳嗽、咳痰等不适。3天前发现右眼眶疖肿，伴疼痛、发热，就诊于××医院，未规律治疗。入院前1天出现高热，体温最高达40.1℃，查血常规：WBC 13.8×10⁹/L，N 84.3%。胸片见右上肺野斑片阴影，密度不均，边界模糊，考虑右上肺感染。予抗生素静脉滴注，体温无明显下降，并出现间断意识不清，无二便失禁及四肢抽搐。为进一步诊治转入笔者医院急诊。

既往史：患者6年前行臀部滑膜肉瘤术，术后放化疗，5年前肉瘤转移至淋巴结后，再次行手术治疗，后未再复发。

入院查体：T 39.6℃，P 136次/分，R 37次/分，BP 146/92mmHg。昏迷状态，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，压眶反射存在，颈抵抗可疑，右眼眶红肿，予以眼药膏覆盖，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射存在。双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音，心腹阴性，肠鸣音存在。四肢肌张力不高，双下肢巴氏征阴性。

2010年3月7日头颅MRI：①大脑半球软脑膜、小脑幕及颞叶硬脑膜线状强化，符合脑膜炎改变；②全组鼻旁窦炎；③右眼睑增厚，结合临床符合炎性改变。

予美罗培南抗感染以及对症支持治疗，但患者氧分压持续下降。血气分析示（吸氧3L/min）：pH 7.418，PCO₂ 45.2mmHg，PO₂ 43.7mmHg，HCO₃^- 29.5mmol/L。遂予气管插管接呼吸机辅助呼吸，2010年3月7日复查血气分析：pH 7.51，PCO₂ 35.6mmHg，PO₂ 116.7mmHg，HCO₃^- 28.7mmol/L。患者仍高热不退，为进一步诊治于2010年3月8日收住急诊监护病房。

患者入监护病房后紧急行腰穿：见清亮脑脊液流出，测颅内压为270mmH₂O，取脑脊液送检常规、生化及培养。脑脊液常规回报：外观黄色，微混浊，潘氏试验阴性，糖1～5管阳性，总细胞42×10⁶/L，白细胞36×10⁶/L，单核45%，多核55%；生化：氯化物125.8mmol/L，微量蛋白0.55g/L，葡萄糖2.49mmol/L。

复查胸片示双肺渗出性改变较前加重，见图1。生化：ALT 69U/L，AST 203U/L，ALB 29.5g/L，T-Bil 26.5μmol/L，LDH 608U/L，CRP 152mg/L。

图1 胸片示双肺渗出性改变较前加重

诊断考虑：颅内感染；肺部感染；急性右眼蜂窝织炎；严重脓毒血症。

立即予如下治疗：

1.机械通气 患者颅内感染、昏迷状态，为保护气道、预防缺氧、保护脑组织，给予机械通气，同时为促进脑功能恢复、预防后遗症，给予高流量吸氧，FiO₂在60%左右，使得氧分压达到 100～200mmHg。

2.抗感染治疗 选用能透过血脑屏障的药物，同时参考之前用药反应，考虑MRSA可能性大，予美罗培南 500mg q4h，联合利奈唑胺600mg q12h。因脑脊液变化不典型，不能除外病毒性脑炎，联用利巴韦林片300mg tid，口服。

3.甘露醇每日4次联合呋塞米脱水降颅压，同时地塞米松10mg q12h，减轻脑水肿。

4.营养支持治疗 联合静脉营养，鼻饲营养。

5.肝素抗凝治疗 严重脓毒症推荐抗凝治疗；而且在为患者做深静脉穿刺过程中发现患者高凝状态（穿刺针中见凝血块）；患者当时病情急，请神经内科会诊不能除外血栓性海绵窦静脉炎，故予肝素700U/h［70U/（kg·h）］持续静脉滴注，并根据APTT调整肝素用量，APTT在60秒左右。肝素用量在10～12U/（kg·h）。

6.控制血糖以利于感染控制 患者感染应激以及激素应用导致血糖升高。每2小时测血糖，根据血糖调整胰岛素，使血糖波动于6～8mmol/L。

7.抑酸、保护胃黏膜、预防应激性溃疡 法莫替丁20mg bid。

经过上述治疗，患者第3天体温下降并降至正常，神志转清，生命体征平稳，自主呼吸好，顺利撤机拔管。2010年3月12日胸片（图2）较2010年3月8日明显好转。患者于2010年3月14日好转出院。

图2 胸片

较图1明显好转

进一步分析病因：

1.病毒性脑炎

本病也有高热、头痛、意识障碍、病理征阳性等表现。多伴有抽搐、二便失禁等，本例患者无此表现。脑脊液虽然清亮，但葡萄糖水平降低，说明有细菌生长，消耗葡萄糖。若肺部感染独立发生，最可能的是误吸因素，但患者发病过程、影像学改变及对治疗药物的反应均不支持误吸。

2.海绵窦血栓性静脉炎

其首发症状主要为头痛伴呕吐及视盘水肿，伴或不伴局灶性神经功能缺损及癫痫发作。可以向上播散形成脑膜炎，向下播散形成肺炎、肺脓肿，该患者不能除外本病，但头颅MRI不支持。

3.蜂窝织炎

致病菌多为金黄色葡萄球菌，本患者经过不规律治疗，筛选出MRSA可能性很大，眶周蜂窝织炎可血行感染引起脑膜炎、肺炎。普通药物治疗无效。利奈唑胺能穿透血脑屏障，到达脑、肺等组织的有效血药浓度较高，肝素的应用增强其组织穿透性，因此迅速控制感染，病情恢复。支持证据：①临床表现：高热、颈抵抗可疑，意识障碍，MRI强化特征高度支持细菌性脑膜炎；②胸片：双侧弥漫性感染，符合血行播散性肺炎征象；③脑脊液：颅内压明显升高，尽管白细胞增多不明显，但蛋白升高，葡萄糖降低；④治疗效果：予针对阳性菌且能透过血脑屏障的药物后，体温即明显下降。结合本患者，蜂窝织炎考虑是金黄色葡萄球菌感染，经不规则治疗筛选出MRSA，并形成血行播散，致细菌性脑膜炎及肺炎。选用利奈唑胺后，体温明显下降。表明利奈唑胺治疗有效，进一步支持了MRSA的可能性。但患者入院时右眼蜂窝织炎已溃烂，涂用一些药膏后无法行该部位的细菌培养；恰当治疗后患者病情恢复迅速，未能取得细菌学证据支持。

最终确定诊断：细菌性脑膜炎、细菌性肺炎、急性右眼蜂窝织炎；严重脓毒血症、多器官功能障碍（脑功能障碍、呼吸衰竭、急性肝损伤）。