患者，男性，65岁，主因“发热1周，伴胸闷、心悸、腹泻4天，意识障碍1天”于2007年3月26日入院。患者住院前1周受凉后自觉发热，体温升高至38～39.6℃，伴食欲下降，偶咳嗽、咳白痰，无咯血。就诊于当地医院，查血常规：WBC 6.3×10⁹/L，当地医院门诊予对症治疗2天无好转，后住院输注“头孢西丁”，体温未见明显下降。住院前4天患者出现胸闷、心悸、腹痛、腹胀，腹泻每日5～6次，为黄稀便，每次量约100～200ml，伴全身酸痛、乏力，无恶心、呕吐，无呕血及黑便。1天前患者仍高热，体温39.6℃，出现意识模糊、谵妄，遂由当地医院转入笔者医院急诊抢救室。

既往史：发现“心律失常”1年余，间断服用丹参滴丸治疗。否认高血压、糖尿病及肺部疾病史，否认肝炎、结核等传染病病史。吸烟史30余年，已戒烟10余年。

辅助检查：①血常规：WBC 11.3×10⁹/L（N 92.34%）。②尿常规：蛋白1.0g/L，尿胆原33μmol/L，RBC 2～3个/HP。③便常规：WBC 6个/HP，便OB（-）。④心肌标记物：MYO＞500ng/ml，CK-MB 1.2ng/ml，TnI＜0.05ng/ml。⑤生化：ALT 45U/L，AST 95U/L，LDH 664U/ L，ALB 28.1g/L，T-Bil 25.6μmol/L，D-Bil 20.7μmol/L。BUN 9.6mmol/L，CRE 92μmol/L，GLU 8.09mmol/L，Na⁺ 133.9mmol/L，Ca²⁺ 1.89mmol/L，K⁺、Cl^-及CO₂CP正常。⑥血气分析：pH 7.535，PCO₂ 22.4mmHg，PO₂ 58.9mmHg，SaO₂ 96.7%，HCO₃ 19.1mmol/L，BE-0.8mmol/L。⑦血AMY 158U/L，尿AMY 2073U/L。⑧凝血指标：PT 14.6秒，PTA 93%，FIB 827mg/dl，APTT 42.8秒，D-二聚体2400ng/ml，FDP＞20μg/ml。胸片示“左上肺大片状影”（图1）。腹部B超及腹平片示肠管胀气明显。心电图示心房颤动，室性期前收缩。

图1 胸片

入院时查胸片示“左上肺大片状影

拟诊断“肺部感染，房颤，腹痛原因待查”，给予头孢吡肟、阿奇霉素抗感染，胺碘酮减慢心率及吸氧、胃肠减压等对症处理，为进一步诊治收入急诊监护病房。

入院查体：T 37.7℃，P 123次/分，R 35次/分，BP 136/70mmHg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射存在，巩膜黄染，口唇发绀。颈无抵抗，左上肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心音稍弱，HR 146次/分，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。入院时APACHEⅡ评分30分，死亡危险度位52.45%。入院诊断：社区获得性肺炎，军团菌肺炎可能性大，Ⅰ型呼吸衰竭，多器官功能障碍综合征（MODS）。

入院后治疗方案：①吸氧及BiPAP呼吸机辅助呼吸。②抗炎治疗：给予红霉素（0.75g bid，即1.5g/d），亚胺培南-西司他汀钠（0.5g q6h）静脉滴注。③对症、支持治疗：予痰热清、氨溴索化痰；复方甘草酸（美能）、还原型谷胱甘肽钠（古拉定）保肝治疗；予脂肪乳、氨基酸静脉营养及补充白蛋白治疗。治疗1天后患者神志转清，3天后体温正常，咳嗽、咳痰减轻，未再腹泻。查痰培养阴性，两次军团菌抗体IgM（Lp_1～7型）检测（ELISA方法）均为阳性：发病后第7天结果为180U/L，第9天为270U/L（参考值：阴性＜120U/L，弱阳性120～140U/L，阳性＞140U/L），支原体抗体及衣原体抗体阴性，故军团病诊断明确，入院后第7天停用亚胺培南-西司他汀钠（泰能），继续应用红霉素（0.75g bid），疗程共2周。入院后查CRP 38.6mg/L，ESR 68mm/h。胸部CT示左肺上叶大叶性肺炎，伴膨胀不全，右肺上叶小片影，考虑感染，双侧胸腔积液（图2）。入院后患者心率较快，给予胺碘酮后心室率仍为130次/分左右，故给予美托洛尔2mg负荷量静推后予小剂量美托洛尔持续静脉滴注，总量20mg/d，1天后患者转为窦性心律，心室率90次/分左右，故停用美托洛尔，此后一直为窦性心律。UCG检查示“左心室舒张功能减低”。入院后间断给予BiPAP呼吸机辅助呼吸，后来改为鼻导管吸氧，出院前复查血气分析：PO₂ 91.2mmHg，SaO₂ 100%，低氧症状明显改善。出院前复查血淀粉酶降至正常，尿淀粉酶降至1381U/L，ALT 21U/L，AST 16U/L，ALB 38.1g/L，PALB 192g/L，T-Bil21.5μmol/L，D-Bil 9.6μmol/L。

图2 胸部CT

左肺上叶大叶性肺炎，伴膨胀不全，右肺上叶小片影，考虑感染，双侧胸腔积液