患者，男性，68岁，退休火车司机。主因间断咯血3个月，加重1周于2005年3月入院。患者3个月前无明显诱因出现咯血，每次咯血量不超过5ml，伴间断咳嗽、咳黄痰，无发热，在笔者医院门诊查胸片（图1）及胸部CT诊断为“支气管扩张，肺间质纤维化”。当时实验室检查血常规及肾功能均在正常范围，咯血持续5天后自行好转，未再进一步诊治。1个月前间断痰中带血，未在意。1周前再次出现咯血，每日3～4次不等，每次量约5ml，轻微咳嗽，并伴胸闷、乏力，为进一步诊治来急诊。

患者7个月前曾诊断为脑梗死，输液治疗后好转，未留后遗症。否认结核病史，吸烟40余年，平均每日5支，否认其他特殊病史。

图1 胸片

患者入院前3个月在笔者医院门诊查胸片，诊断为支气管扩张，肺间质纤维化

入院查体：T 36.5℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 125/82mmHg，神清，精神差，贫血貌，杵状指，无颜面水肿。口唇无发绀。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音及Velcro啰音。HR 84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见异常体征。双下肢不肿。四肢肌力5级，双侧巴氏征阴性。

辅助检查（入院当天）：胸片示“双侧中下肺野可见大片高密度影，需鉴别肺出血、双肺间质改变合并感染”（图2）；尿常规：RBC满视野，蛋白1.0g/L；血常规：WBC 14.16×10⁹/ L，N 84.2%，HGB 89g/L，PLT 89×10⁹/L。CRE 442μmol/L，BUN 23.4mmol/L，CO₂CP 18.6mmol/L。血气分析（鼻导管吸氧 3L/min）：pH 7.356，PCO₂ 34.6mmHg，PO₂ 60.7mmHg， HCO^-₃ 19.2mmol/L， BE -4.8mmol/L。ESR＞140mm/h。凝血指标及血K⁺、Na⁺、Cl^-正常。心电图大致正常。

图2 胸片

患者来急诊当天复查胸片，双侧中下肺野可见大片高密度影

初步诊断：①咯血原因待查，支气管扩张？②肺间质纤维化合并感染；③肾功能不全原因待查。入院后给予复方阿莫西林、阿奇霉素抗炎，并用止血及对症支持治疗。入院后患者病情仍危重，常强迫端坐体位，呼吸浅快，间断咳嗽、咳黄痰，伴胸闷，平卧后上述症状加重。未再咯血，无发热，每天尿量1300～1950ml，双下肢无水肿。

复查血常规示PLT进行性减少，最低至58.8×10⁹/L（入院第5天），HGB 60～70g/L，WBC（8.5～13.5）×10⁹/L。尿常规示RBC满视野，WBC许多/HP，蛋白1.0g/L。CRE 335～447μmol/L，BUN 22.4～25.1mmol/L。在鼻导管吸氧5L/min的条件下，入院前3天患者PO₂能维持在78～87mmHg。复查胸片示双肺弥漫性病变，较前范围扩大。胸部高分辨CT示双肺弥漫性病变，结合病史首先考虑肺出血，应和急性间质性肺炎鉴别（图3）。泌尿系B超示双肾弥漫性病变，左肾萎缩，左肾大小7.3cm×3.8cm×3.3cm。超声心动图：二尖瓣反流（轻度），主动脉流速增快，肺动脉高压（估测PASP 68mmHg），LVEF 65%。头颅CT示双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶；轻度脑白质病。血ADA正常，结核抗体阴性。CRP 316mg/L，ESR仍大于140mm/h。

图3 胸部高分辨CT示双肺弥漫性病变