患者，女性，34岁。主因“关节疼痛伴皮疹、低热2个月，咳嗽1个半月，加重伴喘憋1周”于2005年1月3日来急诊就诊。患者在2个月前无明显诱因出现双手指皮肤粗糙，掌指关节脱屑，伴有近端指间关节及远端指间关节、双侧腕关节疼痛，右侧食指、中指掌指关节背侧及双侧肘关节伸侧充血性红斑。自觉双上肢远端无力，伴间断低热，最高体温波动于37.5℃左右。先后就诊于笔者医院骨科及免疫科门诊，实验室检查免疫指标未见异常。1个半月前患者开始无明显诱因出现咳嗽，无咳痰，自行口服“急支糖浆”后症状不见好转。2周前咳嗽加重，咳白色黏痰，就诊于笔者医院呼吸科门诊，查胸片示双肺纹理模糊，按“肺部感染”应用头孢曲松和利巴韦林抗感染治疗5天，症状无好转。1周前患者出现活动后气喘，加用阿奇霉素后症状无减轻。1天前患者体温较前升高，夜间明显，体温在38.5℃左右，伴喘憋，活动后加重，活动耐力差，无夜间阵发性呼吸困难，为进一步诊治来急诊就诊。自发病以来饮食、睡眠均可，大便正常，体重无明显减轻。

患者既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史及接触史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：T 38℃，P 100次/分，R 27次/分，BP 105/60mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，查体合作。颈抵抗阴性。口唇无发绀，下唇可见疱疹。掌指、指间及膝关节的背侧及甲周均可见红色斑片疹，有脱屑，无疼痛、瘙痒（图1，图2）。双颌下及腹股沟可触及肿大淋巴结，大小约为1cm×1cm～1cm×2cm，质软，轻压痛，活动度好，表面皮肤无红肿。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，双下肺呼吸音低钝，无胸膜摩擦音。心界不大，HR 100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部查体无异常体征。双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。

图1 皮肤损害

患者双侧掌指关节伸侧均可见紫红色斑丘疹，伴脱屑

图2 皮肤损害

患者甲周可见皮损，伴脱屑

辅助检查：

门诊：血常规：WBC 4.1×10⁹/L，HGB 106g/L，PLT 144×10⁹/L；ESR 35mm/h；RF 20U/ ml；免疫球蛋白及补体均在正常范围内；生化示ALT 44U/L，AST 65U/L。自身抗体检查：ANA、抗dsDNA、抗DNP抗体、AnuA、抗Sm抗体、抗U1-RNP抗体、抗r-RNP抗体、抗SS-A/ Ro抗体、抗SS-B/La抗体、抗Scl-70抗体及抗Jo-1抗体均阴性。

急诊：复查胸片示双下肺感染，双侧少量胸腔积液；复查血常规示WBC 7.5×10⁹/L，N 83.6%，RBC 4.36×10¹²/L，HGB 125g/L，PLT 129×10⁹/L；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）示pH 7.441，PO₂ 81.9mmHg，PCO₂ 37.6mmHg，SaO₂ 96.4%；ESR 54mm/h；CRP 39.6mg/L；D-二聚体400ng/ml。