病史摘要

患儿，男，5个月。

主诉

阵发性哭闹伴血便1天。

现病史

1天前，患儿无诱因出现阵发性哭闹，不伴呕吐，没有发热，没有腹泻等。随后排出暗红色血便。在地区医院就诊，B超检查提示肠套叠。进行空气灌肠治疗，在空气灌注过程中发现腹部突然膨隆，随即拍片提示双侧膈下大量游离气体，立即转本院。本院门诊复查腹部站立位平片，仍然显示：双侧膈下大量游离气体。

体格检查

患儿肥胖体型，精神反应差，面色苍白，呼吸稍急促。腹部膨隆，触诊软，无明显压痛和反跳痛，也没有明显腹肌紧张。未排大便，小便量极少。

辅助检查

1.腹部站立位X线平片（图1）双侧膈下大量游离气体。

图1 腹部站立位X线片显示双侧膈下大量游离气体

2.术前主要检查

（1）血生化：肝功能TP41.7（正常值66.0~87.0g/L）。A 25.6（正常值35.0~ 52.0g/L），G 16.1（正常值20.0~35.0g/L）。其他值正常。

（2）血常规：WBC 15.50×10⁹/L，N 64.2%，L 27.8%，RBC 5.27×10¹²/L，HGB 120.0g/L。

最终诊断

肠套叠并穿孔。

取患儿右中上腹横切口进入，发现腹腔内清洁，没有明显腹腔积液，未见血性液体，也无粪质样物。回盲部见肠套叠，为回盲型，轻柔整复，套叠起始部回肠距离回盲部约8厘米。套叠肠管以及阑尾未见坏死和穿孔，肠管血液循环良好，套叠肠管内也没有摸到肿瘤样物。

反复探查整个结肠，见结肠肝曲、横结肠中段和结肠脾曲各有一处肠壁浆肌层裂开，范围都较小，约1.0cm×0.5cm，且肌层断裂并不完全，仅横结肠处肠壁表面有少许充血，均未见肠黏膜层膨出，没有探查到明显穿孔。术者2次从胃以及空肠屈氏韧带开始，一直探查到乙状结肠腹膜返折处，均未见明显穿孔。以肠钳将肠管两端钳住，逐段检查两钳之间的肠管，也未见明显穿孔。将肠管浸入生理盐水中，逐段检查，也未见气泡冒出。零号丝线仔细修补上述裂开的肠壁，盆腔右侧内置一橡皮引流管。关闭腹腔结束手术。

术后主要检查

（1）腹水常规（术后第4天）

颜色黄色，混浊度混浊，李凡他试验阳性，WBC 2640×10⁶/L，MO 3180×10⁶/L，N 37%，E 12%，M 9%，L 42%。

（2）血常规（术后第4天）

WBC 9.92×10⁹/L，N 32.9%，L 51.7%，RBC 3.74× 10¹²/L，HGB 94.9g/L。

（3）结核相关检查（术后第7~10天）

结核抗体阴性，腹腔积液未找到抗酸杆菌，PPD试验阴性，腹腔积液结核分枝杆菌PCR检测TB-DNA（PCR）阴性。

（4）hs-CRP（术后第8天）

0.4mg/L，正常。

（5）血沉（术后第8天）

1mm/L，正常。

（6）肝功能（术后第8天）

TP 53.9g/L（正常值66.0~87.0g/L），A 42.7g/L（正常值35.0~52.0g/L），G 11.2g/L（正常值20.0~35.0g/L），BS 4.75mmol/L（正常值3.9~ 6.2mmoL/L）。

（7）腹腔积液常规（术后第10天）

颜色黄色，明浊度清亮，李凡他试验弱阳性，RBC 30×10⁶/L，MO 480×10⁶/L，N 16%，L 84%。

（8）血常规（术后第10天）

WBC 7.86×10⁹/L，N 14.2%，L 70.4%，RBC 3.81× 10¹²/L，HGB 94.7g/L。

（9）腹腔积液培养（术后第10天）

未见细菌生长。

（10）大便常规（术后第10天）

正常，隐血试验阴性。

（11）尿常规（术后第10天）

亚硝酸盐阳性，尿蛋白+。

（12）肝功能（术后第15天）

ALT 30U，AST 57，UTP 53.9g/L（66.0~87.0g/L），A 42.7g/L（35.0~52.0g/L），G 11.2g/L（20.0~35.0g/L）。

（13）免疫检查（术后第15天）

免疫球蛋白G 2.29g/L（7.00~16.00g/L），免疫球蛋白A 0.24g/L（0.70~4.00g/L），免疫球蛋白M 0.47g/L（0.40~2.30g/L），补体C3 0.35g/L（0.90~1.80g/L），补体C4 0.14g/L（0.10~0.40g/L）。

Ⅱ期治疗

停用抗生素，静脉补充免疫球蛋白，患儿体温恢复正常。腹腔引流液逐渐减少到每天引流量约5ml，术后第24 天开始夹闭引流管，观察无发热，无腹胀和腹痛，B超检查腹腔和盆腔均没有积液，2天后拔出引流管，患儿恢复顺利出院。