病历摘要

患儿，女，1岁1个月。

主诉

呕血伴黑便20小时余。

现病史

患儿入院前一日晨9点左右出现黑便一次，质干，量中等，11点左右饮少量牛奶，半小时后出现吵闹，咳嗽后呕出胃内容物，并呕出大量鲜红色血液，立刻到武汉儿童医院就诊，以“上消化道出血”收治入院，给予输液抗酸止血等治疗（具体不详），并行胃镜示：食管静脉曲张。住院当日晚（21点左右），再次出现呕血20ml以上，入院前一日下午开始发热达39℃左右，该院建议转上级医院进一步诊疗。遂转到本院，门诊以“消化道出血”收入院。患儿自发病以来，精神差，食欲差，大便如上述，小便量少。3个月前（2011-3-28）有呕血史，曾在省妇幼保守治疗，治愈出院。

既往史、家族史

无特殊。

体格检查

一般情况

神志清，精神稍差，专科情况：腹部平坦，腹肌软，未见肠型，未及包块，全腹无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝脏肋下未及，脾脏可及，左锁骨中线肋下约5cm，质韧，表面光滑，无明显压痛，腹壁静脉不可见。

辅助检查

1.胃镜

武汉儿童医院（2011-7-4）食管静脉曲张，食管炎。

2.B超

武汉同济医院（2011-7-6）门静脉海绵样变性，胆囊壁增厚。

3.CT增强

武汉同济医院（2011-7-14）肝门静脉海绵样变性，胃底、腹腔内及直肠区域大量侧支循环形成（图1）。

图1 门静脉海绵样变性并大量侧支循环形成

入院后处理

该患儿来院后，采取内科保守治疗，包括垂体后叶素以及止血药物止血，质子泵抑制剂控制胃酸分泌，输血纠正失血性休克，冰盐水加去甲肾上腺素洗胃控制出血等治疗，目前患儿已解黄色大便，消化道出血已停止。

最终诊断

门静脉海绵样变性