病史摘要

患儿，男，8岁。

主诉

腹痛3天。

现病史

患儿于入院前3天无明显诱因出现腹痛，呈阵发性，逐渐加剧，腹痛定位不明，疼痛不向其他部位放射，伴肛门停止排气排便，无发热、咳嗽、呕吐；当地医院行腹部CT示“考虑左侧下腹部肠梗阻”，予抗感染治疗（具体不详），腹痛未见明显缓解。现急诊于我院就诊，门诊腹部X线片“考虑低位结肠梗阻可能”，血常规示WBC16.48×10⁹/L，N 85.7%，腹部B超未见明显异常。起病以来，精神、饮食、睡眠差，小便减少，大便未排，体重无明显改变。

体格检查

一般情况

T 37.4℃，P 119次/分，R 27次/分，BP 111/82mmHg。发育正常，营养中等，智力正常，背入病房，面容与表情痛苦，意识较清，检查合作，精神状态欠佳，腹部皮肤可见散在陈旧性褐色斑疹，皮肤无黄染，未及明显包块。未及异常淋巴结，头部未及异常。颈软，气管居中。胸部外形正常，胸壁无肿块。肺脏叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心尖搏动正常，心浊音界正常，未及异常心音。腹部：腹膨隆，腹肌稍紧，右上腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠蠕动亢进。肝脏、脾脏肋缘下未触及。肾区无叩痛。四肢脊柱外形正常，无疼痛及功能障碍，生理反射存在，未引出病理反射。肛门及会阴外形正常，肛门位置正常，无肛门狭窄。

专科情况

腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，未及明显包块，未见肠型及蠕动波，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进；肛门指检：食指顺利进入，未及明显异常，指套退出可见少许黄色大便。

辅助检查

入院前1天（5月7日）外院腹部CT：考虑左侧下腹部肠梗阻。5月7日我院门诊腹部正位片：考虑低位结肠梗阻可能。入院当天（5月8日）我院门诊腹部B超：未见明显异常。5月8日我院门诊血常规：WBC16.48×10⁹/L，N85.7%。

入院诊断

考虑肠梗阻可能。入院后给予禁食、胃肠减压、抗感染、补液等对症治疗，但患儿腹痛仍然不能缓解。

最终诊断

破伤风。