患者，男性，70岁，汉族，退休职工。以“反复胸闷、气短、心慌4年，加重3小时”为主诉入院。入院查体：体温36.4摄氏度，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg，慢性病容，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心界不大，心率70次/分，心律欠齐，偶可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。

心血管危险因素：明确诊断高血压10年，入院前口服“北京降压零号”控制血压。明确诊断2型糖尿病5年，入院前未用药物控制血糖。

心电图：窦性心律。动态心电图显示窦性心律，偶发房早，短阵房速，室早Ⅳ级a、b（多源、成对室早、室速）个别呈三联律。I°房室传导阻滞，左前分支传导阻滞，右室大，ST-T异常。

心脏超声心动图：LVEDD 46mm，LVEF 66%。

实验室检查：血常规WBC 6.59×10⁹/L，RBC 3.72×10¹²/L，血小板248×10⁹/L，中性粒细胞比例78.8%，尿素氮7.94mmol/L，肌酐86.20mmol/L，随机血糖9.76mmol/L，肌酸激酶52U/L，肌酸激酶同工酶11U/L，LDH 155U/L，K 4.45mmol/L，Na 140.8mmol/L，Cl 102.0mmol/L。血肌钙蛋白（-）。

入院后予以负荷波利维和阿司匹林、常规他汀类治疗后予以冠脉造影检查。

冠状动脉造影结果

选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：冠脉供血呈均衡型，左主干正常，前降支近段狭窄90%，累及第一对角支近段狭窄60%，TIMI血流3级，回旋支远端狭窄80%～90%，TIMI血流3级，右冠中段狭窄60%～70%，远端100%闭塞，TIMI血流0级（图1～图6）。

图1 左冠造影1

图2 左冠造影2

图3 左冠造影3

图4 左冠造影4

图5 右冠造影1

图6 右冠造影2

PCI过程

选择XB RCA指引导管至右冠口，在微导管的辅助下，先后尝试Fielder、Pilot50等导丝，经过反复尝试导丝不能正确穿刺闭塞段起点，Pilot50导丝头端断裂，选另一根Pilot50导丝送入右冠远端，造影显示导丝不在真腔，停止进一步操作，病人安返病房（图7～图12）。

图7 Fielder导丝不能正确穿刺闭塞段起点

图8 Fielder导丝不能正确穿刺闭塞段起点

图9 Pilot50导丝不能正确穿刺闭塞段起点

图10 Pilot50导丝头端断裂

图11 换另一根Pilot50导丝送入右冠远端

图12 造影显示导丝不在真腔

两周后再次进行PCI，选6F EBU3.5指引导管至左冠口，Rinato导丝入第一对角支远端，BMW导丝入前降支远端，选3.0mm×18mm Firebird支架于前降支近段14atm扩张释放（图13、图、14）。

图13 Rinato导丝入第一对角支远端，BMW导丝入前降支远端

图14 3.0mm×18mm Firebird支架于前降支近段14atm扩张释放

分别选6F JR3.5、7F JR4、6F AL0.75指引导管至右冠口，但圈套器导管、五进六导管均不能到达导丝断端处，放弃进一步对导丝的操作，重新将6F AL0.75指引导管至右冠口，Pilot150导丝送至右冠远端，再送入BMW导丝送至右冠远端，2.0mm×20mm Ryujin球囊于右冠全程10～14atm扩张，选2.75mm×33mm Firebird于右冠远段14atm扩张释放，支架近端接3.0mm×36mm乐普支架12atm扩张释放，右冠近段再接3.5mm×18mm Firebird支架14atm扩张释放，造影示支架内无残余狭窄，血流通畅（图15～图22）。

图15 圈套器导管不能到达导丝断端处

图16 五进六导管不能到达导丝断端处

图17 Pilot150导丝送至右冠远端

图18 BMW导丝送至右冠远端

图19 2.75mm×33mm Firebird于右冠远段14atm扩张释放

图20 3.0mm×36mm乐普支架12atm扩张释放

图21 3.5mm×18mmFirebird支架14atm扩张释放

图22 最终结果