收藏
已收藏患者，男性，40岁。因持续性胸痛于2011年8月份在当地诊断为急性下壁心肌梗死。予以抗血小板抗凝治疗后行冠状动脉造影显示：RCA弥漫病变，中段自发夹层，PDA和PLA闭塞。于2011年9月转入我院接受PCI治疗。
既往史：2010年确诊强直性脊柱炎；2010年因右侧股骨头坏死行股骨头置换术。
心血管危险因素：吸烟20年，40～60支/日；饮酒20年，5两白酒/日。否认HT和DM。
心脏超声心动图：LVEF 52%。
实验室检查：生化检查肝肾功能及离子水平正常。
冠脉造影
冠状动脉造影结果见图1、图2。病变特点：① RCA从Ⅰ-Ⅱ段拐弯处出现长夹层（图1），双侧同时造影显示闭塞段长度<2cm，但闭塞段近端有分支血管，闭塞段远端为分叉血管（图2）；②闭塞时间不长，从病史上推测1个月左右；③左冠脉正常。
图1 RCA从I-II段拐弯处出现长夹层
图2 双侧同时造影显示闭塞段长度<2cm，但闭塞段近端有分支血管，闭塞段远端为分叉血管
PCI过程
按照术者预想的策略，在SAL指引导管支撑下和Finecross微导管的跟踪下，该导丝顺利避开夹层到达闭塞段近段（图3）。
当ATW导丝到达闭塞段近端时，是更换较硬的指引导丝还是继续使用该导丝，基于病史考虑闭塞时间在1个月左右，术者选择了在微导管支撑下继续操作该导丝进入闭塞段内（图4，进入了闭塞段内的分支血管）。之后回撤导丝，调整导丝的方向，在对侧造影的指引下，使用该导丝成功到达闭塞段远端血管真腔（图5、图6）。
图3 ATW marker指引导丝在SAL指引导管支撑下和Finecross微导管的跟踪下,顺利避开夹层到达闭塞段近段
图4 ATW marker指引导丝进入了闭塞段内的分支血管
图5 在对侧造影的指引下，使用该导丝成功到达闭塞段远端血管真腔
图6 在对侧造影的指引下，使用该导丝成功到达闭塞段远端血管真腔
尝试使用Sprinter 1.25mm×10mm球囊不能通过病变（图7），此时考虑原因及策略有：①SAL指引导管支撑力不够强大，换用AL0.75；②ATW指引导丝支撑力不够，但微导管不能通过病变，不能更换强支撑力指引导丝如stablizer supersoft或granslam等；可否能够再次放入第二根指引导丝使用buddywire技术；③采用5in6技术；④采用边支铆定技术；⑤病变因素：指引导丝有无从夹层中通过？抑或血管扭曲成角为主要原因。
术者首先采用了5in6技术（图8），球囊依然不能通过病变。此时考虑原因为RCA近中段病变导致5F指引导管不能deep seating，所以没有起到强支撑力的作用。术者决定先处理RCA近中段病变以利于深插5F指引导管，遂球囊（2.0mm×15mm Sprinter）扩张后，于RCAII段置入2.5mm×36mm SES并用支架囊扩张血管近段（图9～图12），支架释放后造影发现一个大的锐缘支闭塞（图13）。
图7 尝试使用Sprinter1.25mm×10mm球囊不能通过病变
图8 采用5 in 6技术
图9 球囊（2.0mm×15mm Sprinter）扩张RCA近中段病变
图10 RCAII段植入2.5mm×36mm SES
图11 用支架囊扩张血管近段
图12 用支架囊扩张血管近段
图13 支架释放后造影发现一个大的锐缘支闭塞
之后深插5F指引导管，但球囊依然不能通过病变（图14）；此时考虑主要原因在于SAL指引导管没有像普通Amplatz指引导管那样能够提供强大的被动支撑力，遂决定对SAL进行deep seating以获得强大的主动支撑力（图15），在此操作下，球囊成功通过闭塞段并进行扩张（图15～图17），扩张后造影（图18）。
图14 深插5F指引导管，但球囊依然不能通过病变
图15 对SAL进行deep seating 以获得强大的主动支撑力
图16 球囊成功通过闭塞段
图17 球囊扩张
图18 扩张后造影
PTCA后由远及近依次串联植入SES 2.5mm×33mm和2.5mm×29mm，近段植入SES 2.75mm×36mm，支架植入后术者曾尝试使用不同导丝开通闭塞的锐缘支但失败（图19），最终结果见图19～图21。
图19 PTCA后由远及近依次串联植入SES 2.5mm×33mm和2.5mm×29mm，近段植入SES 2.75mm×36mm，支架植入后术者曾尝试使用不同导丝开通闭塞的锐缘支但失败
图20 最终结果
图21 最终结果
随访结果
患者术后检测ADP诱导的血小板聚集率不达标，因此该患者采用了ASA+氯吡格雷+华法林的策略。在2012年8月份因再发胸痛一个月再次入院。入院后再次造影显示支架内闭塞，考虑近期闭塞（1个月），见图22～25。遂决定再次开通，选择6F AL0.75指引导管，在Finecross微导管支撑下，先后尝试Pilot50和Pilot150指引导丝到达远段血管真腔，球囊扩张后前向血流恢复，基于该血管内植入支架长度太长，且支架段无分支血管显影，预计再次闭塞可能性非常高，术者未再次植入支架（图26～图30）。
图22 1年后随访造影显示支架内闭塞
图23 1年后随访造影显示支架内闭塞
图24 1年后随访造影显示支架内闭塞
图25 1年后随访造影显示支架内闭塞
图26 选择6F AL0.75指引导管，在Finecross微导管支撑下，先后尝试Pilot 50和Pilot150指引导丝到达远段血管真腔
图27 球囊扩张后恢复前向血流
图28 支架段无分支血管显影
图29 最后结果
图30 最后结果
