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病例同侧逆行导丝技术处理前降支完全闭塞病变及室间隔血肿的处理

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作者

杨毅宁;马依彤

案例诊断

前降支完全闭塞病变

简要病史

患者，男性，61岁，维吾尔族。因“反复活动后胸闷3年，加重3个月”入院。

心血管病危险因素：糖尿病史10年，COPD病史20年，吸烟史30年。

心电图：窦性心律、频发室性期前收缩。

心脏超声心动图：LVEDD 62mm，LVEF 44%；左室下壁、前壁心肌运动减弱，主动脉硬化，主动脉窦部增宽，主动脉瓣轻度关闭不全。

肺功能测定：重度阻塞性通气障碍。

实验室检查：血肌钙蛋白（-），CK-MB 27IU/L。

入院后予以负荷氯吡咯雷和阿司匹林治疗后予以冠脉造影检查。

病例分析及初始策略选择

此内容为收费内容

治疗过程

冠状动脉造影结果

选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：右冠优势型供血，三支病变，左主干正常，前降支（LAD）近端处完全闭塞，无明确残端，第一间隔支与闭塞远端第四间隔支形成侧支循环；回旋支中段、OM1中段70%狭窄；右冠近端60%狭窄、中段70%狭窄（图1～图4）。

图1 三支病变，LM正常，LAD近端处完全闭塞，无明确残端

图2 第一间隔支与闭塞远端第四间隔支形成侧支循环

图3 LCX中段、OM1中段70%狭窄

图4 RCA近端60%狭窄、中段70%狭窄

PCI过程

选择6F EBU3.5指引导管，在微导管的辅助下，先后尝试Fielder、Miracle3、Conquest等导丝，但由于闭塞起始处存在分支和桥侧支，经过反复尝试导丝不能正确穿刺闭塞段起点（图5）。由于LAD第一间隔支与前降支建立良好的同侧冠脉侧支循环，因此我们尝试使用逆行导丝技术处理该病变。

更换右股动脉途径，选择7F EBU 3.5指引导管，在150cm Finecross微导管的辅助下，尝试Fielder导丝经LAD第一间隔支经侧支血管至第四间隔支，并顺利进入前降支闭塞远端，推送微导管通过间隔支进入前降支闭塞段远端（图6、图7）。经微导管置换Miracle3导丝反复寻找逆向通过闭塞段，但进入假腔，由于侧支循环成角，导丝很难调整至真腔（图8、图9）。换用Pilot 150导丝经反复寻找，最终通过闭塞段，进入前向7F EBU 3.5指引导管内，采用导管内锚定技术将微导管送入指引导管。换用3m PT 2长钢丝推送至股动脉鞘管外（图10～图13）。采用Back-end技术送入Legend 1.25mm×6mm及1.5mm×20mm扩张LAD病变。沿前向送入Runthrough导丝前向通过闭塞段至LAD 远端，回撤逆行导丝及微导管后，沿前向导丝选用2.5mm×20mm Legend球囊以预扩张前降支中段病变，及造影结果（图14～图16）。回撤逆行导丝保留微导管至间隔支侧支循环远端，于前降支远段至中段依次植入2.5mm×36mm，3.0mm×36mm Excel 两枚支架，造影显示支架膨胀良好，前向血流通畅，但发现间隔支吻合支损伤出现造影剂渗漏（图17、图18）。

术中当时患者未出现胸痛，血流动力学稳定，重新送微导管至第一间隔支，寻找渗漏部位分支血管，经微导管注入明胶海绵后造影结果（图19、图20），提示间隔血肿形成并破入右室，经明胶海绵封堵后第一间隔支渗漏减轻，考虑LAD CTO开通后第四间隔支前向供血，渗漏部位双侧供血，因此仅封堵第一间隔支难以奏效。由于患者血流动力学稳定，故撤出微导管，于LAD近段植入3.0mm×33mm Excel 支架及造影结果（图21、图22）。再次在LAD远段尝试进入第四间隔支，但难以通过支架网眼达到渗漏侧支，故选择3.0mm×18mm带膜支架于LAD远段封闭第四间隔支（图23、图24）。植入后第四间隔支封闭，造影渗漏显著减少，最后造影结果见图25、图26。术后患者入CCU观察24小时平稳，3天后出院，常规接受药物治疗，偶尔有心绞痛发作。