患者，男，51岁，因“活动后心前区不适3周”收入院。

心血管危险因素：既往有高血压病史5年余，吸烟史20余年，每天10支。

心电图：窦性心律，正常心电图。

心脏超声心动图：LVEF 55%，未见室壁运动异常。

实验室检查：肌钙蛋白（-）。

入院后给予负荷氯吡格雷及阿司匹林后行冠脉造影检查。

冠脉造影结果

选择右侧桡动脉径路，6F 动脉鞘。造影显示：左主干未见异常，前降支中段偏心狭窄80%，回旋支中段狭窄70%，远段狭窄90%；右冠中段完全闭塞。左冠向右冠远端发出侧支循环（图1～图3）。

图1 左冠造影图（肝位）

图2 左冠造影图（头位）

图3 右冠造影图

PCI过程

6F AL 0.75 SH（SAL）指引导管通过右侧桡动脉至右冠口，5F TIG造影管通过左侧桡动脉至左冠口，双侧同时造影，不同体位均未能明确右冠闭塞部位。送入Sion导丝至右冠分支远端，尝试送入IVUS进行定位，但反复尝试IVUS不能至右冠中段，放弃IVUS尝试（图4）。

反复阅片，确定右冠闭塞部位应为拐角较大的地方，在Finecross （130cm）的支持下，选择Miracle 3导丝尝试不能至右冠远端，换用Miracle 6导丝成功至右冠锐缘支真腔内（图5、图6）。

对侧造影确认后将Finecross至锐缘支内，换Sion导丝至锐缘支远端。尝试寻找右冠中段真腔过程中，Miracle 6导丝至血管外并造影剂滞留。由于患者血流动力学稳定，未见显著破裂口和造影剂外渗，因此决定继续逆向尝试。送入Sion导丝至间隔支，Finecross（150cm）至间隔支内进行超选造影，通过阅片，我们发现左冠隐约可见间隔支侧支连接至右冠远端，因此我们选择此间隔支继续逆向尝试（图7、图8）。

图4 尝试应用IVUS定位右冠闭塞部位

图5 Miracle 3导丝在1.3m Finecross微导管支撑下前向尝试进入假腔

图6 Miracle 6导丝在微导管支撑下前向尝试进入锐缘支

图7 Miracle 6导丝右冠中段尝试至血管外，造影剂外渗

图8 Finecross微导管至间隔支内超选造影，显示细小侧支至右冠

送入6F EBU 3.5指引导管至左冠口，Sion导丝在Finecross（150cm）支撑下通过间隔支侧支顺利至右冠远端，随后Finecross微导管也顺利推送至右冠远端。换用Miracle 3导丝经反复尝试能进入病变部位，但不能达到右冠近段血管真腔内，随决定采用Reverse CART技术。前向送入2.5mm×20mm球囊至右冠中段扩张，逆向Miracle 4.5导丝顺利至右冠真腔内，并顺利进入至右冠指引导管内。球囊扩张固定右冠指引导管内逆向导丝，经反复尝试后，终于将微导管送至右冠指引导管内。但是，此时患者述胸闷不适，心电监护显示血压下降至90mmHg以下。我们初步考虑为右冠指引导管过深嵌顿所致，也可能为心脏牵拉反射所致，稍回撤右冠指引导管，但患者症状未缓解，血压仍然在90mmHg以下，且有继续下降趋势。立即行左冠造影，显示前降支血流TIMI 2级，立即送入Sion导丝至前降支远端，2.5mm×20mm球囊扩张前降支中段后恢复前向TIMI 3级血流（图9～图13）。

图9 Sion导丝在1.5m Finecross微导管支撑下经前降支间隔支逆向至右冠中段

图10 Miracle 3导丝在1.5m Finecross微导管支撑下经前降支间隔支逆向至右冠中段，尝试至右冠前向指引导管内，反复尝试未成功

经过上述及一定的药物处理，患者血流动力学趋于稳定。但是，进一步的任何操作，都可能导致前降支血管的新的不稳定，特别是一旦发生急性闭塞，患者可能会出现意外，甚至死亡风险。如果为了确保前降支的稳定而首先植入支架，那么逆向导丝和微导管会被支架挤压，导致导丝与微导管回撤困难，使用力量过度的话，极易发生导丝严重切割导致左冠脉夹层、损伤，甚至导丝断裂在冠脉内等严重并发症，因此当前患者的进一步策略面临两难境地。

图11 reverse CART技术，经右冠前向指引导管送入2.5mm×20mm球囊至右冠中段6atm×8s扩张，回撤球囊后Miracle 4.5导丝在1.5m Finecross微导管支撑下经前降支间隔支逆向至右冠近段真腔内，进而至右冠前向指引导管内

图12 Miracle 4.5导丝在1.5m Finecross微导管支撑下经前降支间隔支逆向至右冠前向指引导管内后，2.5mm×20mm至右冠前向指引导管内扩张固定逆向导丝，推送Finecross微导管逆向至右冠前向指引导管内

图13 患者胸闷、血压下降，左冠造影示前向血流TIMI 2级，Sion导丝至前降支远端，2.5mm×20mm球囊至前降支中段扩张后患者症状好转

待患者临床情况稍微稳定后，我们决定采用相对比较快速的“微导管对吻技术”（kissing microcatheter技术）。前向送入Sion及Finecross （130cm）微导管至右冠指引导管头端，回撤逆向导丝至逆向Finecross （150cm）微导管内，两微导管在前向指引导管内相距1cm左右，幸运的是仅用时5～10秒，即将前向Sion导丝操作进入逆向Finecross微导管内，随即回撤逆向导丝，前向导丝沿逆向微导管进入接近间隔支水平，缓慢回撤逆向微导管及逆向导丝，实现左右靶血管导丝化。首先在前降支中段植入一枚支架，主支血管高压后扩张，并与对角支对吻扩张，造影示支架扩张重复，无残余狭窄，血流TIMI 3级。然后，对右冠近中段充分预扩张后，由远及近植入两枚支架，造影示右冠血流TIMI 3级，右冠支架植入后右冠中段似乎仍有造影剂外渗，送入2.5mm×20mm球囊至右冠支架内4～6atm扩张，每次30秒，持续5分钟左右，复查造影显示右冠外渗消失，结束手术（图14～图16）。

图14 kissing microcatheter技术成功将右冠前向导丝送至逆向Finecross微导管内，进而至右冠中段

图15 前降支支架植入术后

图16 右冠支架植入术后最终结果