患者，男性，59岁。间断发作胸痛2个月，加重1周，于2012年9月10日入院。2011年3月12日（18个月前），因心前区痛持续不缓解在外医院诊断为AMI，药物治疗好转。出院后一直口服阿司匹林、硝苯地平等治疗，但活动时心悸、气短，以及有时出现夜间阵发性呼吸困难。入院检查血压115/80mmHg，心率62次/分，节律规整，各瓣膜区无明显杂音。双肺底少许湿啰音。肝不大。双下肢无浮肿。

心血管危险因素：吸烟史20年（1包/日）；无高血压和糖尿病史。

心电图：窦性心律，Ⅲ 、aVF 和V₁～V₃呈QS型，V₄～V₅的T波倒置。

心脏超声心动图：LVEDD51mm，LVEF59%。

实验室检查：血肌钙蛋白I（-）。

入院后予荷氯吡格雷、阿司匹林和单硝酸异山梨酯口服后行冠状动脉造影（CAG）检查。

CAG结果

选用右桡动脉径路，6F血管鞘，常规方法行冠状动脉造影。结果显示：右冠状动脉（RCA）中段轻度狭窄性病变（图1），有侧支血管给LAD供血（图2）；左主干（LM）无狭窄；左前降支（LAD）7段（高位对角支后）100%闭塞（图3）；左回旋支近中段轻度病变，狭窄30%～40%（图4）。

图1 RCA中段轻度病变

图2 RCA到LAD侧支循环使LAD显影

图3 LAD100%闭塞

图4 LAD100%闭塞和LCX中段轻度病变

PCI过程

选择6F JR3.5指引导管到达左冠脉口，先用Whisper导丝在微导管（Finecross）支撑下通过LAD近端病变，撤出导丝，轻推少许造影剂示在真腔中。换用Runthrough导丝较顺利到达LAD远端，前送微导管，再次应用微导管造影示LAD中远端多处病变（图5）。撤出微导管，应用1.5mm×15mm Maverick球囊预扩张（图6）。由远至近段一次扩张后，发现LAD远端有较大量的造影剂外漏，酷似冠脉穿孔（图7）。立即应用原1.5mm×15mm的Maverick球囊封堵30分钟，CAG示仍有造影剂外漏。立即再次应用球囊封堵和静脉推注鱼精蛋白75mg（PCI开始时应用肝素钠10000U），20分钟后CAG示原开通的LAD-CTO病变关闭，无血流外漏（图8）。停止PCI，患者生命体征平稳，送回病房观察。8天后第二次CAG示LAD通畅（血流TIMI3级）和仍有大量的造影剂外漏（图9），而患者生命体征平稳，无明显不适感。仔细分析确定为LAD心室漏。对LAD行常规PCI和植入LAD中段3.0mm×20mm BuMa支架2枚和LAD近端3.0mm×15mm BuMa支架1枚（图10）。漏道为不规则形状，未处理。

随访造影结果

临床随访已经11个月，患者无不适症状而拒绝CAG随访。