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已收藏患者，男性，47岁。因“反复活动后胸痛20天”入院。
心血管危险因素：高血压病史3年。
心电图：窦性心律，右束支阻滞。
心脏超声心动图： LVEDD 55mm，LVEF 72%。
实验室检查：肌钙蛋白（-）。
冠状动脉结果
选用右侧桡动脉径路，6F 造影导管，造影发现：前降支分出第一对角支后完全闭塞，闭塞端不明；第一对角近中段严重狭窄，次全闭塞，TIMI 2级；回旋支中远段中度狭窄，局部达80%狭窄；右冠状动脉后降支经心尖侧支供应前降支（图1、图2）。
图1 冠脉造影示: 前降支分出第一对角支后完全闭塞，闭塞端不明；第一对角近中段严重狭窄，次全闭塞；回旋支中远段中度狭窄
图2 右冠状动脉后降支经心尖侧支供应前降支
PCI过程
经右侧桡动脉，选择6F EBU 3.5指引导管，Sion导丝和2.0mm×15mm球囊，以6～10atm，30s扩张对角支近中段病变，无明显残余狭窄，TIMI 血流3级，保留对角支的Sion导丝。
经左侧桡动脉，选择90cm 6F JR 指引导管，双侧造影显示前降支闭塞段短，闭塞近端不明，可能紧邻对角支和前降支分叉。心尖侧支较粗但迂曲（图3）。
选择150cm Finecross微导管和Sion导丝，在微导管支持和Tip injection 指引下，Sion导丝和微导管经过迂曲的心尖侧支到达闭塞远端，但不能通过病变，更换为Miracle 6 通过闭塞段，操作微导管进入EBU指引导管。经EBU指引导管送入Sion导丝，尝试在升主动脉部位穿入逆向微导管（图4～图6）。此时患者出现心率和血压骤降，逸搏心率40次/分，BP 60/40mmHg，SO2 80%，患者神志淡漠。立即予阿托品、多巴胺静脉注射和面罩吸氧，同时回撤微导管到左主干，将EBU和JR指引导管撤离左右冠脉开口。患者心率和血压迅速回升，生命体征平稳。左右冠脉造影显示无急性闭塞，夹层或穿孔，无心包积液表现。
考虑患者一过性低血压和心动过缓与心外膜侧支过度牵拉或（和）较长时间操作引起的心肌严重缺血有关，放弃逆向开通技术。选择Runthrough 导丝，在逆向微导管和导丝指引下，迅速通过闭塞段到达前降支远端。撤除右冠系统后，以2.0mm×15mm球囊预扩张前降支闭塞病变，连续植入2.75mm×24mm和3.0mm×18mm支架，并以3.25mm×15mm高压球囊后扩张支架近段（图7～图9）。最终造影显示前降支和对角支TIMI血流均为3级，前降支无明显残余狭窄，对角支开口90%狭窄（图10、图11）。
图3 双侧造影显示前降支闭塞段短，闭塞近端不明，心尖侧支粗而迂曲
图4 经微导管造影显示迂曲的心尖侧支
图5 M6 导丝逆行通过前降支闭塞段到达左主干
图6 Sion 导丝和Finecross 微导管逆行进入EBU指引导管
图7 Runthrough 导丝顺行通过前降支闭塞段，2.0mm×15mm球囊预扩张后
图8 前降支病变处由远及近连续植入2.75mm×24mm和3.0mm×18mm支架
图9 前降支病变处由远及近连续植入2.75mm×24mm和3.0mm×18mm支架
图10 最终结果
图11 最终结果
随访造影结果
患者6个月临床随访无活动后胸闷胸痛，活动量明显增加。随访造影显示前降支和对角支TIMI血流均为3级，前降支支架良好，对角支开口狭窄减轻，回旋支和右冠脉无明显变化（图12、图13）。
图12 6个月随访结果
图13 6个月随访结果
