收藏
已收藏患者，男性，61岁。因“活动后胸闷2年，加重两周”入院。
心血管病危险因素：高血压病史5年，糖尿病史2年。
心电图：窦性心律，V1～V3呈QS型。
心脏超声心动图：LVEDD 55mm，LVEF 65%。
氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗。
冠状动脉造影结果
经右侧桡动脉径路，6F血管鞘，造影结果发现：LM正常（图1）；LAD在S1发出处完全闭塞，看不到断端（图2）；LCX正常，向LAD形成侧支循环1级，心外膜途径，极度迂曲，直径较大（图3）。RCA正常，向LAD形成侧支循环1级，间隔支途径，迂曲较少，直径偏小（图4）。
图1 LM正常
图2 LAD在S1发出处完全闭塞，看不到断端
图3 LCX正常，向LAD形成侧支循环1级，心外膜途径，极度迂曲，直径较大
图4 RCA正常，向LAD形成侧支循环1级，间隔支途径，迂曲较少，直径偏小
PCI过程
首先尝试前向导丝技术，右侧桡动脉径路，6F血管鞘，EBU指引导管，Finecross微导管，先后尝试Fielder XT、Miracle6不能明确闭塞起点，穿刺不成功（图5）。第二方案尝试从回旋支心外膜途径侧支逆向途径处理LAD CTO，导丝通过迂曲的侧支循环困难，同时因为心外膜侧支循环，担心心包填塞，尝试10分钟不成功，随放弃（图6）。
随采取第三个方案，即经间隔支途径侧支行逆向导丝技术，采用tip injection选择间隔支（图7）。顺利将导丝通过间隔支侧支循环至前降支闭塞远端，但几经努力，微导管不能通过迂曲的侧支（图8）。
在推送微导管的过程中，导丝被带出，tip injection造成间隔支破裂，观察20分钟可见间隔支持续喷血，但患者生命体征平稳，多次造影观察，间隔支喷血不止，室间隔血肿逐渐增大，决定封堵破裂的间隔支（图9～图12）。
图5 Fielder XT、Miracle6不能明确闭塞起点，穿刺不成功
图6 心外膜侧支循环，尝试10分钟不成功
图7 tip injection选择间隔支
图8 导丝通过间隔支侧支循环，而微导管不能通过迂曲的侧支
图9 间隔支破裂即刻
图10 间隔支破裂5分钟
图11 间隔支破裂10分钟
图12 间隔支破裂20分钟
可供选择的方法包括弹簧圈、明胶海绵、自体脂肪颗粒、凝血酶等，但该患者间隔支直径很小，我们中心以前对这种冠脉末梢穿孔有凝血酶封堵的经验，这次首先试用凝血酶封堵，冠脉导丝再次进入第一次选择的间隔支（图13）。微导管进入破裂的间隔支，由于微导管的直径和间隔支的直径相似，微导管进入破裂的间隔支后，喷血现象停止，单纯微导管堵塞2次，每次5分钟，微导管后退，仍然有喷血现象，决定经微导管注射凝血酶（图14）。经微导管注射凝血酶50单位后，撤出微导管，见间隔支喷血停止（图15、图16）。
经冠脉内注射凝血酶，操作要极其精细，如果凝血酶外漏，冠脉内血栓即刻形成，将带来灾难性后果。注意事项如下：①微导管要超选择到责任血管，最好和责任血管“嵌顿”；②凝血酶稀释成100单位/ml，长度130cm 的Finecross微导管内腔容量约为0.4ml，注射器内凝血酶溶液量-0.4ml等于到达病变部位的量；③微导管注射凝血酶后不能再进入冠脉导丝；④微导管一定负压回撤。
图13 冠脉导丝再次进入第一次选择的间隔支
图14 微导管注射凝血酶
图15 间隔支喷血停止
图16 间隔支喷血停止,观察10分钟仍无出血
术后行冠状动脉MSCT检查，结果显示LAD的闭塞起点在S1发出处（图17），长度约20mm，没有明显钙化（图18）。
在MSCT的结果指导下，决定再次尝试前向导丝技术，术前准备了双腔微导管（Crusade）。右侧桡动脉径路，6F血管鞘，EBU指引导管，复查造影，1周前的室间隔血肿消失（图19）。
双腔微导管工作原理：双腔微导管的顶端有两根导丝，一根为monorail导丝，导丝进入分支，稳定双腔微导管。另一根为over-the-wire导丝，到双腔微导管的侧孔（侧孔在微导管的顶端后1cm），导丝可以指向病变部位，并给导丝提供支撑力。本例双腔微导管为Crusade，monorail导丝为 NS，over-the-wire导丝为U3（图20）。
导丝穿刺病变成功，并顺利到达LAD远端，通过来自LCX的同侧侧支循环多体位证实导丝远端在真腔，并将冠脉导丝送到LAD远端，退出双腔微导管和间隔支导丝，送入球囊进行扩张（图21、图22），球囊扩张后，LAD和D1血流恢复，闭塞处可见夹层，决定植入药物洗脱支架。
图17 MSCT显示LAD的闭塞起点在S1发出处
图18 MSCT显示LAD的闭塞处无钙化
LAD植入支架一枚，植入后对角支闭塞，对吻技术完成后，对角支血流恢复（图23、图24）。高压球囊扩张后，多体位投照，最后造影结果，LAD和D1血流TIMI 3级（图25）。
图19 1周前的室间隔血肿消失
图20 双腔微导管的两个Marker
