患者，男性，74岁。因“反复胸痛10余年，加重1个月”入院。既往无心肌梗死史。

心血管病危险因素：有高血压病史10余年。

心电图：心房纤颤，左心室高电压，前壁无病理Q波。

心脏超声心动图：双房大，左室壁运动欠协调，重度主动脉瓣反流，LVEDD 52mm，LVEF 62%。

实验室检查：低密度脂蛋白 3.84mmol/L；超敏C反应蛋白 8.01mg/L；肌钙蛋白（-）。

入院后予负荷氯吡格雷和阿司匹林后行冠脉造影检查。

冠状动脉造影结果

选用右桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：LAD近段齐头闭塞，无明确广残端；LCX中段闭塞；LM、中间支血管通畅，血流TIMI 3级；RCA近段70%～80%狭窄，RCA中远段70%～80%狭窄，血流TIMI 3级，见丰富的右-左侧支循环（图1～图4）。

PCI过程

三天后对患者RCA行PCI，于RCA远段病变跨后三叉PDA近段处成功植入Firebird 3.0mm×23mm 药物支架；于RCA近段病变处成功植入Firebird 3.5 mm×33mm 药物支架。

一个月后行左冠PCI。考虑到LCX为中段闭塞，开通可能性大，因此先尝试开通LCX，并且考虑到RCA经间隔支对LAD和LCX提供了良好的侧支循环，遂采用前向结合逆向技术。选用右侧及左侧股动脉途径，保证足够的支撑力。右冠选择6F AL1.0指引导管，左冠选择6F EBU 3.5指引导管，选用Asahi Sion导丝在Asahi Corsair导管支持下经RCA远段侧支循环将导丝进入LCX侧支血管，但未能够进入LCX远段（图5），换用Runthrough NS导丝进入微导管成功进入LCX-OM远段，但不能通过LCX闭塞段，改用Pilot 50导丝后进入假腔（图6）。改正向技术，左冠在Finecross微导管支持下，用Pitlot 50成功通过LCX近中段闭塞病变处进入LCX远段（图7），以GOODMAN 1.3mm×10mm和2.0mm×15mm球囊预扩张LCX远段到近段病变（图8），发现LCX中段病变处出现造影剂渗漏，遂用2.0mm×15mm球囊以5atm压迫造影剂渗漏处约30分钟（图9、图10）。

图5 左冠选择6F EBU3.5指引导管，选用ASAHI Sion导丝在ASIHI Corsair导管支持下经RCA远段侧支循环将导丝进入LCX侧支血管，但未能够进入LCX远段

图6 换用Runthrough NS导丝进入微导管成功进入LCX-OM远段，但不能通过LCX闭塞段，改用Pilot 50导丝后进入假腔

图7 改正向技术，左冠在Finecross微导管支持下，用Pitlot 50成功通过LCX近中段闭塞病变处进入LCX远段

图8 以GOODMAN1.3mm×10 mm和2.0mm× 15mm球囊预扩张LCX远段到近段病变

逆向开通LAD-CTO：简单尝试正向技术：选用Pilot 50导丝在Finecross微导管支持下，尝试通过LAD近段闭塞段未能成功（图11）。逆向技术：选用Runthroung ExtraFloppy导丝通过RCA Corsair微导管进入供应LAD远段的侧支血管，并逐渐旋转导丝到达LAD近段，将微导管送至LAD中段，但导丝无法通过LAD近段病变处到达LM（图12）。换用Pilot 50、150导丝均未能进入LM真腔；改Kissing Wiring技术，选用Conquest Pro导丝穿刺LAD开口纤维帽，旋转导丝与LAD逆向导丝汇合（图13），多体位造影提示双导丝在LAD基本重叠，提示前向导丝在真腔（图14），遂以GOODMAN 1.3mm×10 mm、2.0mm×15mm球囊预扩张LAD远段到近段病变，随后用血管内超声检查证实LAD远段到中段病变在真腔，近段病变有一段在假腔中，再送入Runthrough NS导丝通过LAD近段到达远段，撤出Conquest Pro导丝及逆向微导管，后在LAD远段、中段及近段、LM分别植入Firebird2 2.5mm×33mm、2.5mm×33mm、2.75mm×33mm及3.5mm×18mm药物支架（图15～图18），以2.5mm×33mm支架球囊以12～14atm后扩支架及中段至近段病变，再以3.0mm×18mm球囊以12、14、16及20atm后扩支架，用血管内超声检查示近段支架贴壁欠佳，后以4.0mm×15mm球囊以12～14atm后扩中段到近段支架（图19、图20）。术后多体位造影示：支架贴壁良好，血流通畅，远端血流TIMI3级（图21～图24）。

图9 以GOODMAN1.3mm×10mm和2.0mm× 15mm球囊预扩张LCX远段到近段病变，发现LCX中段病变处出现造影剂渗漏

图10 用2.0mm×15mm球囊以5atm压迫造影剂渗漏处约30分钟

图11 Pilot 50导丝在Finecross微导管支持下，尝试通过LAD近段闭塞段未能成功

图12 选用Runthroung ExtraFloppy导丝通过RCA Corsair微导管进入供应LAD远段的侧支血管，并逐渐旋转导丝到达LAD近段，将微导管送至LAD中段，但导丝无法通过LAD近段病变处到达LM

图13 选用Conquest Pro导丝穿刺LAD开口纤维帽，旋转导丝与LAD逆向导丝汇合

图14 多体位造影提示双导丝在LAD基本重叠，提示前向导丝在真腔

图15 送入Runthrough NS导丝通过LAD近段到达远段，撤出Conquest Pro导丝及逆向微导管

图16 LAD植入支架

图17 LAD植入支架

图18 在LAD远段、中段及近段、LM分别植入Firebird2 2.5mm×33mm、2.5mm×33mm、2.75mm×33mm及3.5mm×18mm药物支架

图19 以4.0mm×15mm球囊以12～14atm后扩中段到近段支架

图20 以4.0mm×15mm球囊以12～14atm后扩中段到近段支架

图21 术后造影

图22 术后造影

图23 术后造影

图24 术后多体位造影示：支架贴壁良好，血流通畅，远端血流TIMI 3级