简要病史

患者，男性，75岁。因“反复胸闷痛7年，再发20天”入院。

心血管危险因素：高血压病史30年，规则服用“拜新同”降压，血压波动于130/80mmHg左右。

心电图：大致正常心电图。

Holter心电图：窦性心律，房性期前收缩，短阵房性心动过速，成对房性期前收缩，室性期前收缩，成对室性期前收缩，室性期前收缩三联律。

心脏超声心动图：左房增大；主动脉瓣局部钙化；二尖瓣局部钙化伴反流0～+；左室舒张功能减低； LVEDD 53mm，LVEF63%。

实验室检查：心肌标志物（-）。

入院后予波立维、阿司匹林负荷剂量后行冠状动脉造影检查。

冠状动脉造影结果

选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：右冠开口约80%～90%狭窄，远端血流TIMI 3级，左主干未见明显狭窄，前降支未见开口，无明显残端，前降支远段由右冠提供血流TIMI 1～2级侧支循环。回旋支血管近段狭窄20%～40%，远端血流TIMI 3级（图1～图4）。

图1 左肩造影未见前降支

图2 肝位造影未见前降支开口

图3 蜘蛛位造影未见前降支开口

图4 右冠造影见前降支高位良好侧支显影

PCI过程

选用6F JR 3.5指引导管送至右冠口，Runthrough导丝到达血管远端，释放Firebird 3.5mm×33mm支架于右冠开口处（图5）。7F EBU 3.5指引导管至左冠口，送0.014′′Runthrough导丝至回旋支远端备用。在微导管的支撑下，Runthrough和Fielder XT钢丝无法通过右冠间隔支侧支至前降支（图6～图8）。

图5 先处理右冠开口病变，支架释放

图6 导丝在微导管支撑下至右冠远端

图7 微导管造影见良好侧支显影

图8 导丝仍然无法通过间隔侧支，遂放弃

考虑导丝通过间隔侧支困难，决定尝试正向开通前降支。前降支开口没有任何明确的端点，盲目穿刺可能造成严重的并发症。借助IVUS可能有助于穿刺点的明确。沿回旋支导丝送入Volcano超声导管，结合造影明确前降支的开口位置（图9、图10）。采用Conqust Pro导丝在OTW球囊支撑下顺利通过前降支开口闭塞处（图11、图12），经造影证实导丝在前降支真腔（图13、图14）。遂予球囊扩张并植入3.0mm×18mm支架一枚于前降支开口（图15、图16），造影结果如图17、图18。

图9 IVUS送至回旋支

图10 IVUS显示前降支闭塞开口