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病例逆向导丝技术处理右冠开口部急性夹层伴中段完全闭塞病变

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作者

叶显华

案例诊断

右冠开口部急性夹层伴中段完全闭塞病变

简要病史

患者，男性，77岁。因“活动后胸闷、胸痛1年余，气急气促2个月”入院。

心血管病危险因素：高血压病史6年。

心电图：心房颤动心律，左室肥大伴劳损，多数导联ST-T缺血性改变。

心脏超声心动图：左室扩大（LVEDD 62mm），室壁弥漫性运动减弱，左心功能不全（LVEF 41%）。

实验室检查：血肌钙蛋白（-）。

入院后先予抗心衰处理，予以负荷氯吡格雷、阿司匹林、阿托伐他汀等治疗后行冠脉造影检查。

病例分析及初始策略选择

此内容为收费内容

治疗过程

冠状动脉造影结果

选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：右冠自近端开始弥漫性病变，中段即完全闭塞；左主干开口部狭窄约30%，前降支近中段狭窄70%～80%，回旋支严重弥漫性病变伴重度钙化，狭窄95%（图-1～图4）。

图1 右冠自近端开始弥漫性病变，中段即完全闭塞

图2 右冠自近端开始弥漫性病变，中段即完全闭塞

图3 左主干开口部狭窄约30%，前降支近中段狭窄70%～80%，回旋支严重弥漫性病变伴重度钙化，狭窄95%

图4 左主干开口部狭窄约30%，前降支近中段狭窄70%～80%，回旋支严重弥漫性病变伴重度钙化，狭窄95%

PCI过程

穿刺右股动脉，选择6F AL0.75指引导管入RCA，以期加强支撑，尝试开通CTO病变。由于AL指引导管深插，助手推注对比剂时用力稍大，也可能RCA开口部斑块原本就已破裂，双侧冠脉同时造影时RCA开口部突现急性夹层，前向血流顿时消失（图5～图7）。先后尝试Sion、Fielder导丝，并更换JR 3.5指引导管，几经尝试不能进入RCA真腔（图8）。好在RCA本身就是CTO病变，患者胸痛不明显，血流动力学尚稳定，有机会通过逆向导丝技术处理RCA开口部夹层和中段、远段CTO病变。

图5 双侧冠脉同时造影时RCA开口部突现急性夹层，前向血流顿时消失

图6 双侧冠脉同时造影时RCA开口部突现急性夹层，前向血流顿时消失

图7 双侧冠脉同时造影时RCA开口部突现急性夹层，前向血流顿时消失

图8 Sion、Fielder导丝几经尝试不能进入RCA真腔

经过LAD送Fielder FC导丝进入间隔支，寻找侧支血管逆行进入右冠远端（图9）。但间隔支开口部狭窄极为严重，Finecross微导管不能通过，遂先予Sprinter 1.5mm×15mm球囊低压扩张该处（图10）。经过预扩张后，改用Corsair微导管送达间隔支，经微导管超选造影成功寻找到一支与RCA末端相连通侧支血管。在微导管支持下，顺利将Fielder FC导丝送入RCA远段。由于RCA中段CTO病变较坚硬，中途更换Miracle 4.5导丝后，在微导管支撑下反复尝试方完全通过CTO病变（图11）。微导管进入RCA近段后，再更换为Fielder导丝，通过RCA近段及开口部夹层病变，将导丝送入前向JR 3.5指引导管。而后经微导管更换300cm长BMW导丝，建立贯通左、右冠脉的长轨道（图12）。

图9 经过LAD送Fielder FC导丝进入间隔支，寻找侧支血管逆行进入右冠远端

图10 Sprinter 1.5mm×15mm球囊轻压扩张间隔支开口部

图11 Miracle 4.5导丝在微导管支撑下反复尝试方完全通过CTO病变

图12 更换300cm长BMW导丝，建立贯通左、右冠脉的长轨道

先后前向予Sprinter 1.5mm×15mm球囊、MINI TREK 2.0mm×20mm球囊逐段扩张CTO病变后，造影可见RCA全程显影（图13、图14）。经IVUS检查，可见RCA开口部和近段夹层，以及自开口部至远段全程严重弥漫性病变（图15、图16）。

RCA远段至近端开口部，由远及近依次串联植入Endeavor resolute 2.25mm×24mm、Excel 2.5mm×28mm、Excel 3.0mm×33mm三枚支架（图17～图20）。近段予NC TREK 3.5mm×12mm高压球囊、中段予Quantum 2.75mm×15mm高压球囊充分后扩张后，造影见开口部及近段夹层消失，中远段CTO病变开通，远端血流TIMI 3级，结果满意（图21、图22）。