患者女性，68岁。因“反复胸闷、胸痛7年，再发一月余”入院。有广泛前壁心梗病史7年，2006年曾于LAD植入支架，一个月前曾于LCX近中段植入支架。

心血管危险因素：高血压病史20余年；糖尿病病史15年。

心电图：窦性心律，轻度ST-T改变。

心脏超声心动图：LVEDD 55mm，LVEF 58%，节段性室壁运动异常。

实验室检查：血肌钙蛋白（-）。

冠状动脉造影结果

选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：右冠近段完全闭塞，可见一残端；左主干正常，前降支全程病变，近段原支架内无明显再狭窄，中远段90%狭窄，回旋支近段80%狭窄，近中段支架内无再狭窄，中远段长病变，最重80%狭窄，回旋支至右冠建立侧支循环（图1～图3）。

图1 右冠造影显示右冠近段开口处完全闭塞，仅留一残端

图2 左冠见回旋支建立左向右侧支循环，回旋支近段及中远段病变狭窄80%以上，近中段原支架内无再狭窄

图3 左主干未见明显狭窄，前降支原支架内无再狭窄，中远段长病变，最重狭窄90%

PCI过程

选择6F SAL 1.0指引导管经右侧桡动脉置入右冠开口，7F XB 3.5指引导管经右侧股动脉置入左冠开口。在微导管的辅助下先后尝试Runthrough、Sion、Pilot50导丝，不能前向通过右冠闭塞段，造影显示导丝远端可能在假腔（图4、图5）。考虑到LCX建立较好的左向右侧支循环，于是我们尝试使用逆行导丝技术处理该病变。经7F XB 3.5指引导管送入Runthrough至LCX远端，LCX近段病变明显加重（图6），送入BMW导丝至高位缘支，于LCX近段精确定位后植入Xience V 2.75mm×18mm支架一枚，并予后扩张（图7、图8）。在微导管辅助下尝试将Sion导丝送入LCX左向右侧支循环未果，更换为Fielder FC导丝后顺利逆向通过回旋支左向右侧支进入RCA（图9～图12），此时送入微导管，后继续推送微导管通过左向右侧支循环至RCA，更换为Pilot50导丝，逆向不能穿透RCA闭塞处（图13），沿正向Pilot50导丝送入2.0mm×15mm球囊，以8atm×10s行reverse CART扩张（图14），后继续逆向尝试Pilot50导丝通过闭塞处病变（图15）并进入SAL 1.0指引导管内，予2.0mm×15mm球囊锚定导丝后微导管逆向穿过闭塞处（图16），并进入前向指引导管内。更换Fielder FC300cm导丝，逆向通过6F SAL 1.0指引导管导出体外，先后送入1.5mm×15mm球囊正向预扩张RCA病变处（图17、图18），正向送入Runthrough导丝，沿Runthrough导丝送入2.5mm×15mm球囊预扩张RCA病变处（图19），先后送入Xience V 2.75mm×33mm、Xience V 3.0mm×18mm支架至RCA近中段病变处（图20～图22），最终造影结果满意（图23）。送入BMW导丝至LCX中远段缘支处，通过7F XB 3.5指引导管送入Xience V 2.5mm×33mm支架至LCX中远段病变处，14atm释放支架。后以3.0mm×9mm高压球囊于支架内进行后扩张，最后造影结果满意（图24）。

图4 前向导丝未能通过闭塞段进入真腔

图5 前向导丝未能通过闭塞段进入真腔

图6 导丝送至LCX远端，LCX近段病变明显加重

图7 LCX近段植入Xience V 2.75mm×18mm支架

图8 LCX支架内后扩张后

图9 Sion导丝尝试通过左向右侧支循环未果

图10 更换为Fielder FC导丝后顺利逆向通过LCX左向右侧支进入RCA

图11 更换为Fielder FC导丝后顺利逆向通过LCX左向右侧支进入RCA

图12 更换为Fielder FC导丝后顺利逆向通过LCX左向右侧支进入RCA

图13 Pilot50（3000mm）导丝逆向未能通过RCA闭塞处进入RCA近段真腔

图14 正向Pilot50导丝送入2.0mm×15mm球囊预扩张

图15 逆向尝试Pilot50（3000mm）导丝通过闭塞处病变

图16 2.0mm×15mm球囊锚定导丝后微导管逆向穿过闭塞处

图17 送入1.5mm×15mm球囊正向预扩张RCA病变处

图18 送入1.5mm×15mm球囊正向预扩张RCA病变处

图19 送入2.5mm×15mm球囊正向预扩张RCA病变处

图20 送入2.5mm×15mm球囊正向预扩张RCA病变处

图21 送入Xience V 2.75mm×33mm支架至RCA近中段病变处

图22 送入Xience V 3.0mm×18mm支架至RCA近段病变处

图23 右冠最终造影结果

图24 LCX中远段病变处植入Xience V 2.5mm×33mm支架，后扩张后最终造影结果满意