患者，男性，78岁，因“反复活动后胸痛1年余，加重2周”入院。

心血管病危险因素：高血压病史5年。

心电图：窦性心律、完全性右束支传导阻滞。

心脏超声心动图：LVEDD 56mm，LVEF 69%。

实验室检查：血肌钙蛋白（-）。

入院后予以负荷波利维和阿司匹林治疗后行冠脉造影检查。

冠状动脉造影结果

选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：右冠近端95%狭窄，左主干正常，前降支开口处完全闭塞，无明确残端（图1～图3）。

图1 右冠近端95%狭窄

图2 左主干正常，前降支开口处完全闭塞，无明确残端

图3 左主干正常，前降支开口处完全闭塞，无明确残端

PCI过程

选择6F EBU指引导管，在微导管的辅助下，先后尝试Fielder、Miracle3、Conquest等导丝，但由于闭塞起始段不明确，预计位于前降支对角支分叉处，经过反复尝试导丝不能正确穿刺闭塞段起点。术中患者出现胸痛，血流动力学不稳定，故放弃前降支PCI，对右冠实行了PCI。为防止可能出现的慢血流现象，干预前给予了冠脉内注射替罗非班（欣维宁）、植入IABP处理，右冠PCI过程平稳（图4）。术后患者平稳出院，常规接受药物治疗，偶尔有心绞痛发作。

1个月后再次尝试处理前降支病变。同样采取的是右侧桡动脉径路，右冠状动脉造影显示血管通畅，对LAD提高良好侧支循环。采用6F EBU 3.5指引导管至LAD，经IVUS检查可以清楚地显示前降支闭塞段的起点部位（图5），在IVUS指导下，采用Conquest Pro导丝正确穿刺闭塞病变，IVUS证实导丝位于斑块中心处（图6），但由于LAD起始处成角近90°，导丝进入闭塞段后，成角导丝操作非常困难，试图将微导管送入病变，以便重新塑形导丝，但微导管不能进入，比较大角度的导丝及比较长的弯曲段，使导丝寻找真腔的能力大大下降（图7、图8）。

考虑到RCA经间隔支对前降支提供了良好的侧支循环（图9），于是我们尝试使用逆行导丝技术处理该病变。穿刺左侧桡动脉，6F血管鞘，90cm JR4指引导管，Field导丝在微导管的支持下经后降支到间隔支，并顺利进入前降支（图9）。但微导管不能通过间隔支进入前降支闭塞段远端（图10），经Ruyjin 1.25mm×15mm 3atm低压扩张间隔支后得以通过（图11）。换用Miracle 6导丝经反复寻找，导丝进入前向6F EBU 3.5指引导管内，采用导管内锚锭技术将微导管送入指引导管，换用3m BMW长钢丝（图12）。采用Backend技术送入Ruyjin 1.25mm×15mm扩张LAD病变（图13、图14）。沿BMW导丝前向送入微导管，回撤逆行导丝及微导管后，沿前向微导管送入Fielder导丝至前降支远端，选用2.0mm×20mm Voyager球囊以预扩张前降支中段病变，及造影结果（图15、图16）。回撤逆行导丝后造影结果（图17），前降支近中段植入2.75mm×36mm Partner药物支架（图18），选用3.0mm×8mm POWERSAIL高压球囊后扩张支架近段（图19），最后造影结果（图20～图22）。

图4 右冠PCI后

图5 IVUS检查可以清楚地显示前降支闭塞段的起点部位

图6 采用Conquest Pro导丝正确穿刺闭塞病变，IVUS证实导丝位于斑块中心处

图7 微导管无法进入病变

图8 微导管无法进入病变

图9 Field导丝在微导管的支持下经后降支到间隔支，并顺利进入前降支

图10 微导管不能通过间隔支进入前降支闭塞段远端

图11 Ruyjin 1.25mm×15mm 3atm低压扩张间隔支后得以通过

图12 采用导管内铆锭技术将微导管送入指引导管，换用3m BMW长钢丝

图13 采用Back-end技术送入Ruyjin 1.25mm×15mm扩张LAD病变

图14 采用Back-end技术送入Ruyjin 1.25mm×15mm扩张LAD病变

图15 2.0mm×20mm Voyager球囊以预扩张前降支中段病变

图16 球囊扩张后造影

图17 回撤逆行导丝后造影结果

图18 前降支近中段植入2.75mm×36mm Partner药物支架

图19 3.0mm×8mm POWERSAIL高压球囊后扩张支架近段

图20 最后结果

图21 最后结果

图22 最后结果