患者，男性，48岁。因“阵发性胸闷、胸痛2年”于2012年5月入院。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

心脏超声心动图：各房室内径正常范围，三尖瓣少量反流，左心室舒张功能减低，LVEF 68%。

冠状动脉CTA：前降支近中段管腔闭塞，回旋支中段管腔重度狭窄。

实验室检查：TNI 0.00ng/ml，CK 82.0U/L，CK-MB 12.0U/L，CHOL 5.79mmol/L，TG 3.13mmol/L，LDL 3.99mmol/L。

入院后口服阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀和比索洛尔等药物后行冠状动脉造影。

冠状动脉造影结果

经右侧桡动脉径路，置入6F血管鞘。经5Fr Tig造影导管造影示：LAD近段100%闭塞，可见LCX和对角支至LAD远段侧支循环供血；LCX中段80%节段性狭窄；RCA内膜不光滑，远段可见经间隔支、锐缘支向LAD远端侧支循环（图1～图3）。

图1 LAD近段100%闭塞，LCX中段80%狭窄

图2 可见LCX和对角支至LAD远段侧支循环

图3 RCA内膜不光滑，远段可见经间隔支、锐缘支向LAD远端侧支循环

PCI过程

6Fr BL3.0 SH指引导管送至左冠状动脉开口，在Finecross微导管支持下前向送入 Fielder XT导丝（图4），未能通过CTO病变。更换为Conquest pro 导丝，但导丝进入血管内膜下假腔，反复尝试不能送至远端血管真腔（图5、图6）。尝试行平行导丝技术和导丝互参照技术，仍未能将导丝成功送至远端血管真腔。

改行逆向途径处理CTO病变。6Fr JR 4.0 SH指引导管经左侧桡动脉途径送至右冠状动脉开口，选择从锐缘支至LAD的心外膜侧支。在Corsair微导管支撑下Sion导丝通过锐缘支心外膜侧支送至LAD远端血管真腔，但Corsair微导管不能通过纤细迂曲的心外膜侧支（图7）。虽经采用深插技术增加指引导管主动支撑，旋转中尝试将Corsair微导管前送，但仍感到明显阻力。撤出Sion导丝，交换Fielder 3米导丝，拟将Filder 3米导丝逆向通过CTO病变送至前向指引导管，建立前向-逆向轨道，但Filder 3米导丝不能通过迂曲的心外膜侧支。再次送入Sion导丝，通过迂曲的心外膜侧支送至LAD远段血管真腔，并逆向通过CTO病变。操控前向导丝，尝试对吻导丝技术，但前向导丝仍不能送至LAD远端血管真腔。将逆向Sion导丝连接Extension延长导丝送至前向指引导管（图8），沿前向指引导管送入Finecross微导管，调整微导管使其穿过逆向Sion导丝（图9）。深插前向指引导管，将Finecross微导管沿逆向导丝前送通过CTO病变。随后回撤逆向导丝，沿前向微导管送入Runthrough NS导丝至LAD远端。回撤微导管，送入球囊扩张后，由远及近依次植入Excel 3.0mm×28mm和3.5mm×18mm支架。术后造影，LAD支架通畅，血流TIMI 3级（图10）。

图4 在Finecross微导管支持下前向送入 Fielder XT导丝，但未能通过CTO病变

图5 更换为Conquest pro 导丝，仍未能通过，进入血管内膜下假腔

图6 更换为Conquest pro 导丝，仍未能通过，进入血管内膜下假腔

图7 在Corsair导管支撑下Sion导丝通过锐缘支至LAD迂曲纤细的心外膜侧支送至LAD远端血管真腔

图8 逆向Sion导丝在Extension延长导丝辅助下送至前向指引导管

图9 沿前向指引导管送入Finecross微导管，调整微导管使其穿过逆向Sion导丝，白色箭头所示为前向微导管头端位置

图10 术后造影结果，LAD支架通畅，血流TIMI 3级