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已收藏患者，男性，44岁，因“反复胸闷痛6年”入院。1年半前因劳力型心绞痛行前降支和回旋支近中段支架植入术，右冠远段PCI术失败，具体不详。
心血管危险因素：高血压病史2年，规则服用“代文”降压，血压波动于130～140/80～90mmHg左右。
心电图：间位性室性期前收缩，III、aVF深q波。
心脏超声心动图：左室下壁节段性运动异常；LVEDD 52mm，LVEF 68%。
实验室检查：心肌标志物阴性。
入院后予阿司匹林、波立维负荷剂量后行冠脉造影检查。
冠状动脉造影结果
选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：左主干短，前降支及回旋支原支架植入处未见明显狭窄，前降支通过穿隔支提供右冠远端TIMI 1～2级侧支血流；右冠远段闭塞（图1～图3）。
图1 造影可见良好前降支-间隔侧支至右冠远端
图2 回旋支无明显侧支至右冠
图3 右冠造影示远段闭塞
PCI过程
穿刺右股动脉，置入7F动脉鞘，7F AL1.0指引导管送至右冠口，在130cm Finecross微导管支撑下，先后使用Pilot 50（2根）、Pilot 150、Miracle 3（2根）、Conquest Pro导丝以及平行导丝技术均未能通过右冠远段闭塞处至血管真腔，遂放弃进一步正向PCI治疗（图4～图7）。
图4 导丝在微导管支撑下不能通过病变到达真腔
图5 采用双导丝技术
图6 平行导丝技术
图7 仍然无法到达右冠远端真腔，遂放弃
决定行逆向导丝技术，6F XB3.5指引导管送至左冠口，在150cm Finecross微导管支撑下XT导丝通过前降支-穿隔支侧支送至右冠远端，先后换用Conquest Pro和Miracle 3导丝后至右冠远段闭塞处内膜下（图8～图10），Sprinter 2.0mm×20mm、Kaneka 2.5mm×20mm、Voyage 3.0mm×15mm球囊沿正向导丝于内膜下扩张（反向CART技术）后，逆向导丝由右冠远段内膜下到达右冠真腔内，直至右冠指引导管内（图11～图13），将正逆向微导管置于右冠指引导管内对吻，重新将Runthrough导丝通过正向微导管至逆向微导管内并送至右冠远端，回撤逆向微导管至左冠系统内，退出正向微导管后，先后以Sprinter 2.0mm×20mm和Kaneka 2.5mm×20mm球囊扩张右冠中远段，Excel 2.5mm×33mm和 3.0mm×36mm支架于右冠中远段扩张释放，最后以高压球囊于支架内以8～14atm×5s扩张、塑形（图14～图17）。
图8 选用前降支远段间隔侧支
图9 微导管内注射显示侧支形态和径路
图10 逆向导丝无法通过右冠远端病变到达真腔
图11 顺向送入球囊于右冠远端内膜下扩张
图12 逆向导丝内膜下寻径
图13 逆向导丝送至指引导管内并行微导管对吻
图14 正向导丝通过逆向导管至远端
图14 正向导丝通过逆向导管至远端
图15 导丝在右冠远端真腔
图16 支架扩张释放
图17 最终造影结果
