患者，男性，56岁，因“活动后胸痛3年，加重二周”入院。

心血管危险因素：高血压病史5年；吸烟30年，10～20支/日。

心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞。

心脏超声心动图：各房室大小正常，LVEF 51%。

实验室检查：LDL-c 3.87mmol/L，空腹血糖5.89 mmol/L。

冠脉造影结果

右侧桡动脉入路，6F 血管鞘。造影结果显示：左主干粗大，正常，前降支开口闭塞，无明确残端（图1）；回旋支基本正常（图2）；右冠1段中度狭窄，PD支粗大，约80%狭窄；右冠为前降支提供侧支循环（图3）。

图1 左主干粗大，正常，前降支开口闭塞，无明确残端

图2 回旋支基本正常

图3 右冠1段中度狭窄，PD 支粗大，约80%狭窄；右冠为前降支提供侧支循环

PCI过程

同时穿刺右侧及左侧桡动脉，经右侧桡动脉送入6F EBU 导引导管至左冠状动脉开口，并将IVUS探头放置于中间支（或者也有可能为OM1），寻找LAD开口。但可能由于左主干异常粗大，IVUS导管所在分支远离LAD开口，无法发现LAD闭塞起点。随微导管辅助下，选用Miracle6、Conquest Pro等导丝凭LAD“经验”或“常规”发出位置反复尝试（图4、图5），但导丝难以附着靠近预计的闭塞点，同时担心过多骚扰左主干内膜，造成内膜损伤，诱发左主干血栓形成，遂放弃手术。术后给予常规抗血小板治疗。

图4 微导管辅助下，选用Miracle6、Conquest Pro等导丝凭LAD“经验”或“常规”发出位置反复尝试，但导丝难以附着靠近预计的闭塞点

图5 IVUS探头放置于中间支（或者也有可能为OM1），寻找LAD开口未成功

鉴于右冠通过PD支向前降支提供良好侧支循环，5天后尝试通过右冠逆向开通前降支。穿刺左、右侧桡动脉，经左桡动脉送入6F EBU 3.5至左冠状动脉开口，经右侧桡动脉送入SAL 1.0 导引导管至右冠状动脉开口。Field FC导丝在150cm长微导管支持下，通过间隔支，顺利进入前降支，顺利将微导管推送至LAD闭塞远端，并做微导管造影证实（图6～图8）。换用Pilot 150导丝逆向通过前降支闭塞病变，导丝进入左主干（图9）；同时微导管也可顺利通过闭塞段，进入左主干。但是，反复尝试，包括调整前向指引导管方位，逆向导丝未能进入前向导引导管。

图6 尝试逆向技术

图7 Field FC导丝在150cm长微导管支持下，通过间隔支，顺利进入前降支

图8 顺利将微导管推送至LAD闭塞远端，并做微导管造影证实

图9 换用Pilot 150导丝逆向通过前降支闭塞病变，导丝进入左主干

我们应用微鹅颈圈套导管（Soutenir microsnare，Asahi ，图10），顺利将导丝抓捕到导引导管内（图11），将微导管送入左冠导引导管，换用300cm Field导丝，采用Back-end技术送入1.5/20mm 美敦力球囊及2.0/20mm球囊扩张病变（图12），前降支形成正向血流后，小心经前向途径送入Runthrough导丝至LAD远端（因为逆向导丝入口非常接近闭塞病变，且LAD远端仍然有病变需要处理，不能经逆向导丝完成PCI。另外，如果近端病变比较长，特别是扩张后存在广泛夹层时，最好采用Crusade导管送入前向导丝，但是目前国内尚无市售产品。充分预扩张病变后，植入2.75/29 及 3.0/18 支架（图13）。鉴于左主干与LCX异常粗大，LAD开口处采用精确定位法。最后，通过右冠导引导管，处理PD病变，植入一枚3.5/18支架。

图10 微鹅颈圈套导管结构

图11 应用微鹅颈圈套导管顺利将导丝抓捕到导引导管内

图12 换用300cm Field导丝，采用Backend技术送入1.5mm×20mm 美敦力球囊及2.0mm×20mm球囊扩张病变

图13 充分预扩张病变后，植入2.75mm×29mm及 3.0mm×18mm 支架