患者，男性，51岁。因“反复胸闷、胸痛5年”入院。

心血管病危险因素：高血压病史；吸烟；高脂血症；心血管病家族史。

心电图：未见异常。

心脏超声心动图：LVEDD 50mm，LVEF 60%，左室室间隔及后壁增厚，未见节段性室壁运动异常。

实验室检查：肌钙蛋白（-）

入院后给予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀等治疗，择期行冠脉造影。

冠状动脉造影结果

经右侧桡动脉径路，5F TIG造影管。造影结果：左冠状动脉慢血流，TIMI血流2级，未见明显侧支循环至右冠状动脉；右冠状动脉在近段完全闭塞，通过自身桥侧支可见中远段隐约显影（图1～图4）。

图1 左冠慢血流，TIMI血流2级，未见明显侧支循环至右冠

图2 左冠慢血流，TIMI血流2级，未见明显侧支循环至右冠

图3 右冠在近段完全闭塞，通过自身桥侧支可见中远段隐约显影

图4 右冠在近段完全闭塞，通过自身桥侧支可见中远段隐约显影

PCI过程

选择经右侧桡动脉径路，使用6F AL 0.75指引导管，在Finecross微导管的辅助下，先后尝试Pilot 50、Miracle 3、Conquest等导丝，并运用平行导丝技术，但由于是齐头闭塞，闭塞起始段走行方向不明确且闭塞段较长，经反复尝试钢丝均在内膜下穿行，不能通过闭塞段，且中段出现明显夹层，找到真腔的可能性变小，遂结束手术（图5、图6）。

图5 采用平行导丝技术，导丝不能通过闭塞段

图6 中段出现明显夹层

3个月后再次尝试开通右冠状动脉，仍采用右侧桡动脉径路，左冠造影显示左冠状动脉无明显狭窄，但血流仍缓慢，无明显侧支循环至右冠状动脉（图7）；而右冠状动脉造影显示右冠中远段通过自身桥侧支显影较前次清晰，中间似可见微通道（图8）。采用6F AL 0.75指引导管，在Finecross微导管的辅助下，先尝试Pilot 50，过右冠第一弯后即无法前行，换用Conquest-pro穿刺较硬的纤维帽病变，至第二弯处感觉前行困难（图9），遂采用平行导丝技术，Conquest-pro占住原通道，另以一Pilot 50继续前行寻找真腔（图10），经反复尝试后顺利到达右冠远端后降支附近，但微导管在第二弯以远前行困难，换用Ryujin 1.25mm×15mm球囊努力通过并以16atm扩张病变部位（图11），造影示第二弯以远无显影，且可见局部造影剂滞留（图12），行IVUS检查提示Pilot 50导引导丝在第三段以远均在真腔内，但管腔周围可见壁内血肿形成，在第二弯附近则可见导丝在真腔与内膜下之间交替穿行（图13）。考虑到内膜撕裂较广，且由于弥漫性壁内血肿形成，远端正常参照血管结构无法判断，支架无法定位，遂结束手术，待3个月后夹层自行愈合后再行支架植入。

图7 3个月后左冠造影显示左冠无明显狭窄，但血流仍缓慢，无明显侧支循环至右冠

图8 造影显示右冠中远段通过自身桥侧支显影较前次清晰，中间似可见微通道

图9 Conquest-Pro穿刺较硬的纤维帽病变，至第二弯处感觉前行困难

图10 采用平行导丝技术，Conquest-Pro占住原通道，另以Pilot 50继续前行寻找真腔

图11 Pilot 50顺利到达右冠远端后降支附近，但微导管在第二弯以远前行困难

图12 造影示第二弯以远无显影，且可见局部造影剂滞留

图13 IVUS检查提示Pilot 50导引导丝在第三段以远均在真腔内，但管腔周围可见壁内血肿形成，在第二弯附近则可见导丝在真腔与内膜下之间交替穿行

3⁺个月后，经右桡动脉途径再次行冠脉造影示左冠无异常，未见明显侧支循环至右冠，右冠造影全程显影清晰，近中段有严重狭窄且可见陈旧夹层影像（图14），选用6F JR 3.5指引导管，BMW指引导丝很轻松地到达右冠远端（图15），再次行IVUS检查示血管远端壁内血肿完全吸收，正常参照血管结构清晰，BMW指引导丝全程大部分走行在真腔内，少部分仍经过残余的内膜下假腔（图16），遂决定置入支架。先以Sprinter 2.5mm×20mm球囊预扩后，在中远段植入一枚Taxus 3.5mm×32mm支架，然后在近段植入一枚Taxus 3.5mm×24mm支架，最后造影结果见图17。

图14 3⁺个月后，经右桡动脉途径再次行冠脉造影示左冠无异常，未见明显侧支循环至右冠，右冠造影全程显影清晰，近中段有严重狭窄且可见陈旧夹层影像

图15 BMW指引导丝很轻松地到达右冠远端

图16 IVUS检查示血管远端壁内血肿完全吸收，正常参照血管结构清晰，BMW指引导丝全程大部分走行在真腔内，少部分仍经过残余的内膜下假腔

图17 支架植入后最后造影结果

随访

1年后，患者偶有胸痛不适，休息可缓解，遂入院复查。冠脉造影示左冠状动脉较前无变化，右冠状动脉血流通畅，TIMI 3级血流，但原支架内弥漫性增生，并累及两支架之间区域，支架内狭窄最重约90%（图18）。考虑可能系紫杉醇药物涂层对患者血管内膜增生不能有效抑制，决定换用依维莫司药物涂层支架，遂植入2枚Promus Element 3.5mm×38mm支架，完全覆盖原支架及支架之间的区域，并以Quantum 3.5mm×15mm高压球囊后扩张，最后造影结果如图19。

图18 1年后复查造影示原支架内弥漫性增生，并累及两支架之间区域，支架内狭窄最重约90%

图19 最后造影结果