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已收藏患者，男性，55岁。因“持续性胸痛5小时”，于2011年10月30日夜间急诊入院。
心血管病危险因素：高血压10年；吸烟史30年；2型糖尿病（新诊断）。
心电图：无明显ST段抬高，胸前导联ST段压低。
实验室检查：心肌损伤标记物明显升高。
入院后顿服氯吡格雷600mg和阿司匹林300mg后进行急诊冠脉造影。
冠状动脉造影结果
选择右股动脉径路，6F血管鞘。造影发现：LM无异常，LAD开口处完全闭塞，无残端。同侧桥侧支形成。LCX中远端90%狭窄至95%狭窄，血流稍慢。RCA近段60%狭窄至70%狭窄。RCA丰富侧支至LAD闭塞远端显影（图2～图4）。
图2 2011年10月，LAD开口闭塞，无残端
图3 2011年10月，LAD开口闭塞，无残端。 LCX远端90%狭窄至95%狭窄
图4 2011年10月，RCA临界病变，侧支至LAD
PCI过程
急诊介入术后2个月尝试LAD CTO介入治疗。经桡动脉径路，6F EBU 3.5 GC，在Finecross微导管支撑下，Miracle 3和Miracle 12均无法找到LAD闭塞残端，反复调整导丝塑型和穿刺方向，均无法找到LAD开口，也无法进入LAD闭塞段的内膜下（图5）。故此决定先在RCA植入支架，再进行逆行介入治疗。JR 4.0 GC，RCA植入一枚支架（图6）。经微导管Tip Injection发现心外膜侧支迂曲，无法通过。经微导管在RCA PDA远端行Tip Injection，发现一条非常好的间隔支侧支通路（图7）。Fielder wire顺利通过侧支到达LAD；但由于JR 4.0 GC支撑力差，微导管无法经过侧支通路（图8）。放弃第一次尝试。
图5 2011年12月20日，前向导丝无法进入LAD闭塞段
图6 2011年12月20日，RCA支架术后
图7 2011年12月20日，间隔支Tip Injection提示连续通路存在且理想
图8 2011年12月20日，由于JR 4.0 GC支撑力差，Fielder wire通过侧支循环但微导管无法通过
1周后再次尝试。选择90cm 6F AL 1.0 GC到达RCA，直接尝试逆行技术，150cm Finecross微导管支撑下，Fielder导丝顺利通过间隔支侧支到达闭塞段远心端，Pilot 150尝 试Retrograde Crossing失 败（图9、图10），更换为Conquest Pro后导丝顺利逆行穿越闭塞段，成功将Conquest Pro送入正向指引导管（图11）。在正向指引导管内完成Rendezvous技术，正向导丝进入逆行微导管内。随后正向微导管推进，交换为Rinato导丝进入LAD远端（图12～图14）。此时行IVUS检查（从LCX回撤至LM），发现逆行导丝左主干部分位于内膜下（图15、图16）。确认RCA和侧支通路无并发症，撤除逆行系统。前向送入球囊扩张LAD闭塞段后，LM部分有两个“血管腔”。LAD从远端至开口（进入LM）串联植入3枚支架后血管造影见LM内似乎见内膜片图17～图22。考虑内膜片可能导致LM闭塞，因此使用SKS技术（simultaneous kissing stent），LM→LAD和LM→LCX分别植入3.5mm×18mm和3.5mm×15mm支架，释放压12atm，最终3.5mm×10mm两个非顺应性球囊以16atm对吻扩张。造影和IVUS证实支架贴壁良好，LAD LCX血流正常，LM“内膜片”征象消失（图23～图27）。
图9 2011年12月27日，双侧（前向指引导管和逆行微导管）造影显示LAD闭塞段
图10 2011年12月27日，逆行导丝Pilot 150无法进入LM真腔
图11 2011年12月27日，逆行导丝Conquest Pro进入正向指引导管
图12 2011年12月27日，正向指引导管Trapping技术，逆行微导管进入GC
图13 2011年12月27日，正向指引导管内完成rendezvous技术，正向导丝进入逆行微导管
图14 2011年12月27日，前向导丝Rinato送入LAD远端
图15 2011年12月27日，IVUS 导管从 LCX→LM回撤
图16 IVUS 提示逆行导丝（7点至8点位置）从内膜下进入LM
图17 2011年12月27日，LAD 中段植入支架
图18 2011年12月27日，IVUS导管从 LAD→LM回撤检查
图19 IVUS从LAD回撤至LM，见LCX导丝（9点至10点位置）位于另外一个血管腔
图20 2011年12月27日，LAD远端植入支架
图21 2011年12月27日，LAD开口至LM 植入支架
图22 2011年12月27日，LAD开口至LM支架术后，LM见“内膜片”征象
图23 2011年12月27日， LM→LAD和LM→LCX行 SKS
图24 2011年12月27日，LM→LAD和LM→LCX行最终对吻扩张
图25 2011年12月27日，Final Result（左前足位）
图26 2011年12月27日，Final Result（右前头位）
图27 2011年12月27日，Final Result（右前足位）
随访
2012年9月（LAD介入治疗后约7个月），患者再发胸痛，冠脉造影提示LM支架内无再狭窄，LCX支架内无再狭窄，LAD中远段支架内弥漫性90%狭窄，RCA支架近端90%狭窄。行LAD和RCA PCI，LAD植入2枚支架，RCA植入1枚支架，即刻取得满意效果（图28～图36）。
2013年7月（再次PCI术后10个月），患者无明显症状，常规复查冠脉造影，既往支架均无再狭窄（图37～图39）。
图28 2012年9月，复查RCA近端支架边缘再狭窄
图29 2012年9月，复查LM和LCX支架内无再狭窄
图30 2012年9月，复查LAD中远段支架内弥漫性90%狭窄
图31 2012年9月，复查LM和LCX支架内无再狭窄
图32 2012年9月，LAD远端植入一枚支架
图33 2012年9月，LAD中段植入第二枚支架
图34 2012年9月，LAD支架术后最终结果
图35 2012年9月，RCA再狭窄病变植入支架
图36 2012年9月，RCA支架术后最终结果
图37 2013年7月，复查RCA支架内无再狭窄
图38 2013年7月，复查LAD支架内无再狭窄
图39 2013年7月，复查LM、LAD和 LCX 支架内无再狭窄
