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病例右冠状动脉慢性完全闭塞病变Reverse CART开通

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作者

蒋峻;孙勇;王建安

案例诊断

右冠状动脉慢性完全闭塞病变

简要病史

患者，男性，49岁。因“反复劳力后胸痛1年，加重2周”入院。

心血管病危险因素：高血压病史1个月；吸烟半包/天×30年。

心电图：窦性心律。

超声心动图：LVEDD 45mm，LVEF 62.4%。

实验室检查：血肌钙蛋白（-），同型半胱氨酸57.1mmol/L，LDL-C 4.35mmol/L。

冠脉CTA：RCA近段起完全闭塞，LAD近段重度狭窄，LCX中段中度狭窄（图1～图4）。

图1 冠脉CTA提示RCA近段起完全闭塞（闭塞段很长），LAD近中段重度狭窄

图2 冠脉CTA提示RCA近段起完全闭塞

图3 冠脉CTA提示LAD近中段重度狭窄

图4 冠脉CTA提示LCX中段中度狭窄

病例分析及初始策略选择

此内容为收费内容

治疗过程

冠状动脉造影结果

选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：右冠状动脉（RCA）近端起完全闭塞，未见自身前向侧支循环供应远端（图5）；左主干无严重狭窄，前降支近段至开口90%狭窄，回旋支中段70%狭窄（图6、图7）；左冠侧支循环供应右冠远端（图8）。

图5 冠脉造影提示RCA近段起完全闭塞，自身前向未见侧支循环形成

图6 蜘蛛位造影提示左主干无严重狭窄，LCX中段70%狭窄

图7 头位造影提示LAD中段90%狭窄，左冠侧支循环供应RCA后降支，第3穿隔支似乎与后降支有直接连接（白色箭头所指）

图8 左冠LAO 45度造影可见侧支供应RCA远段及锐缘支，RCA中远段病变严重

PCI过程

因为右冠近端起就有严重病变，故选用了6F SAL 0.75指引导管，穿刺右侧股动脉置入7F鞘，6F EBU 3.5指引导管置于左冠口，在Finecross微导管的支撑下，Fielder XT导丝在右冠近中段能够进入边支，因此在真腔，但中远段反复调整导丝均在夹层（图9、图10）。决定尝试逆行途径，回顾造影发现第3穿隔支与RCA后降支连接（见图7，白色箭头所指），Sion导丝在Corsair微导管支撑下进入第3穿隔支，以Corsair微导管做选择性造影确认该侧支通道为CC2级（图11），但因为前降支近段严重狭窄，患者开始出现胸痛，故转为先处理前降支近段病变。以2.5mm×15mm Maverick球囊预扩（图12），植入Promus Element 3.5mm×38mm支架，支架释放后第2穿隔支尚有血流（图13），以Quantum Maverick 3.5mm×15mm球囊高压后扩（图14），再以Quantum Maverick 4.0mm×8mm球囊对支架近段进行优化扩张（图15），重复造影提示支架膨胀满意，但第2穿隔支闭塞（图16、图17）。以Fielder XT、Crosswire NT导丝反复尝试难以进入第2穿隔支，重复造影见其远端由第3穿隔支通过RCA后降支提供侧支（图18），此时患者胸闷较轻，但手术时间已较长，决定先终止手术，择期再处理RCA。

图9 对侧造影提示前向Fielder XT导丝到达RCA远段后仍在内膜下

图10 左前头位对侧造影证实前向Fielder XT仍在内膜下

图11 Corsair微导管进入第3穿隔支行选择性造影，提示其远端分支与后降支连接

图12 LAD病变球囊预扩张

图13 LAD支架植入后中段膨胀欠佳，第2穿隔支开口受挤压狭窄严重

图14 LAD支架内Quantum Maverick 3.5mm×15 mm球囊高压后扩

图15 LAD支架近段以Quantum Maverick 4.0mm×8mm球囊高压后扩优化

图16 蜘蛛位造影提示LAD支架膨胀满意

图17 头位造影提示支架膨胀满意，但第2穿隔支闭塞

图18 重复造影见第2穿隔支远端由第3穿隔支通过RCA后降支提供侧支

3个月后再次尝试处理RCA病变。双侧桡动脉入路，6F血管鞘，6F SAL 0.75、EBU 3.5指引导管分别置于RCA、左冠口，造影提示右冠近段血流较前次明显改善（与第一次微导管通过有关）（图19），闭塞的第2穿隔支前向血流恢复（图20）。因RCA近段血流较前改善，故重新尝试前向方法约20分钟。在Finecross微导管的支撑下，Fielder XT导丝在右冠中远段仍未能进入真腔（图21），考虑与闭塞远端血管腔细小有关。遂改逆行途径，Sion导丝在150mm Finecross微导管支撑下通过第3穿隔支侧支通道到达RCA后降支（图22），随后，Finecross微导管也通过侧支通道进入后降支（图23），以微导管行选择性造影发现RCA远端狭窄较重（图24），改用Fielder XT导丝逆行通过闭塞段，但在RCA近段经反复调整仍在内膜下（图25）。决定采用Reverse CART技术，从前向导丝进2.5mm×15mm Maverick球囊12atm扩张造成夹层（图26），逆向Fielder XT导丝调整后进入真腔和前向指引导管（图27），仍以前向2.5mm×15mm Maverick球囊在前向指引导管内锚定逆向Fielder XT导丝，将逆向150mm Finecross微导管送入前向指引导管（图28），300mm Fielder导丝从逆向微导管进入前向指引导管并体外化（图29）。以2.5mm×15mm Maverick球囊扩张（图30），依次植入Promus Element 2.5mm×38mm、2.75mm×38mm、3.0mm×32mm支架，再以Quantum Maverick 3.0mm×15mm球囊高压后扩，最后造影结果满意，左冠造影提示侧支通道无损伤（图31～图34）。