患者，男性，59岁。以“劳力性胸痛3年，加重2个月”为主诉入院。

冠心病易患因素：吸烟20年。

心电图：大致正常。

心脏超声心动图：左室舒张末内径54mm，LVEF 64%。

实验室检查：心肌酶谱正常。

冠状动脉造影结果

右桡动脉入路，6F鞘。

造影结果：前降支开口100%闭塞，隐约可见微小残端（图1）；回旋支远段70%狭窄（图2）；右冠后降支开口85%狭窄（图3），右冠经间隔支途径及心尖途径向前降支提供良好的侧支循环（图4）。

图1 前降支开口100%闭塞，隐约可见微小残端

图2 回旋支远段70%狭窄

图3 右冠后降支开口85%狭窄

图4 右冠经间隔支途径及心尖途径向前降支提供良好的侧支循环

PCI过程

采用经股动脉入路6F EBU 3.5指引导管，经桡动脉对侧造影，选择Finecross微导管支持，首先使用Fielder XT导丝进入闭塞残端后即不能前进（图5）；改用Miracle 6导丝于前降支中段钙化处进入假腔；用Conquest Pro导丝及平行钢丝技术仍未能通过闭塞段（图6）。因手术时间较长，决定终止手术，择期尝试逆向开通。手术结束前双侧造影提示后降支经心尖途径侧支血管良好（图7、图8）。

图5 Finecross微导管支持下，Fielder XT导丝进入闭塞残端后即不能前进

图6 改用Miracle6导丝于前降支中段钙化处进入假腔；用Conquest Pro导丝及平行钢丝技术仍未能通过闭塞段

图7 双侧造影提示后降支经心尖途径侧支血管良好

图8 双侧造影提示后降支经心尖途径侧支血管良好

1周后尝试逆行处理前降支病变。采用双侧股动脉入路，7F血管鞘，左冠为EBU 3.5指引导管，右冠为AL 1.0指引导管。考虑右冠后降支病变狭窄程度严重，在手术过程中可能导致患者心绞痛发作，故首先于该病变处植入2.75mm×18mm Firebird 2支架（图9）。在150cm Finecross微导管支持下，Sion导丝顺利经后降支心尖路径到达前降支闭塞段远端。换用Miracle 6导丝进入闭塞段接近前降支开口后导丝不能前进（图10）。前向进入另一根Miracle 6导丝至前降支中段后，用2.5mm×12mm Legend球囊行Reverse CART（图11）。由于逆向路径较长，即使逆向导丝进入前向指引导管，逆向微导管也无法到达，故决定首先尝试前向导丝能否到达闭塞远端真腔，但反复调整前向导丝均未成功（图12）。遂调整逆向导丝进入前向指引导管（图13）。用2.5mm×12mm球囊将前向130mm Finecross微导管固定于EBU内并顺利穿入逆向导丝，固定逆向导丝，轻轻旋转并向前推送前向微导管，使前向微导管沿逆向导丝通过闭塞段进入前降支中段。后退逆向导丝，经前向微导管送Runthrough导丝至前降支远端，造影示侧支血管无损伤（图14）。以2.5mm×20mm Legend球囊预扩闭塞段后，于前降支植入2.5mm×33mm、3.0mm×29mm、3.5mm×33mm Firebird 2支架并以非顺应性球囊后扩张支架，术后造影结果见图15和图16。

图9 右冠后降支植入2.75mm× 18mm Firebird 2支架

图10 在150cm Finecross微导管支持下，Sion导丝顺利经后降支心尖路径到达前降支闭塞段远端。换用Miracle 6导丝进入闭塞段接近前降支开口后导丝不能前进

图11 前向进入另一根Miracle 6导丝至前降支中段后，用2.5mm×12mm Legend球囊行Reverse CART

图12 前向导丝未能到达闭塞远端真腔

图13 调整逆向导丝进入前向指引导管

图14 经前向微导管送Runthrough导丝至前降支远端，造影示侧支血管无损伤

图15 以2.5mm×20mm Legend球囊预扩闭塞段后，于前降支植入2.5mm×33mm、3.0mm×29mm、3.5mm×33mm Firebird 2支架并以非顺应性球囊后扩张支架

图16 术后造影结果

随访

目前临床随访良好，患者无心绞痛再发。