患者，男性，51岁。因胸闷于1周前在外院检查发现3支冠脉病变，尝试开通前降支CTO失败，拒绝外科手术，转诊我院。

心血管危险因素：无高血压、糖尿病、吸烟或冠心病家族史。

冠状动脉造影结果

外院造影（图略）见3支冠脉病变，前降支发出粗大对角支处CTO，残端不可见，闭塞段长约20mm。右冠脉发出丰富间隔支供应前降支闭塞下游。尝试前向开通CTO病变导丝不能通过。本院选择性左冠脉造影结果如图3所示。

图3 前降支CTO及自身侧支。左图：前降支发出对角支处开始完全闭塞，无残端；闭塞段较直，长度约20mm（虚线），右图：CTO段钙化（箭头），从开口开始，自身侧支从前降支远端逆行灌注前降支至间隔支（虚线箭头）

PCI过程

（1）手术1

经桡动脉6F EBU 3.75指引导管到达左冠脉开口。经股动脉7F AL 1指引导管到达右冠脉，支架解除右冠脉中段狭窄（见图1和图2），Corsair微导管、Sion导丝经间隔支，转弯，到达闭塞段下游（图4左、中），微导管跟进至闭塞远端并进行造影，显示结果与造影所见病变形态学相近。将IVUS探头放置于对角支开口进行实时引导，IVUS发现闭塞处有明显钙化，部分解释了首次失败的原因。先后更换Miracle 3、Conquest pro逆向通过闭塞段，均进入内膜下造成闭塞段上游假腔，调整不能进入真腔（图4中、图5）。如此时在前降支近端做反向CART，支架植入后会关闭对角支，为了使介入治疗更为有效，应尽量保持对角支开通。因此，下一步应改为对吻导丝技术，在逆向导丝的路标作用下送进正向导丝。

图4 通过右冠脉来源间隔支逆向进攻前降支中段CTO。左图：（配合Sion导丝）微导管接近前降支；中图：（配合Sion导丝）微导管进入前降支，为逆向进攻导丝（虚线箭头）提供平台；右图：前向Conquest pro导丝到达间隔支与逆向导丝重叠

图5 闭塞段上游横截面血管内超声图像。左图示沿前向导丝的相共阵超声导管（圈）、钙化（小箭头，延伸至闭塞段）、逆向导丝；右图示假腔（闭合曲线），余同左图

分析：CTO手术复杂多变，常规选用强支撑指引导管以提供稳定工作平台，如术中发现支撑不足亦难以更换，可能直接导致手术失败。侧支循环与主支连接成角、连接部接近闭塞段、闭塞段钙化，均影响逆向导丝行进，容易进入内膜外。即使通过闭塞段亦在上游造成假腔，反复操作假腔扩大。如此时采用反向CART技术令逆向导丝在对角支分叉上游进入真腔，植入支架可能闭陷对角支。血管内超声判断导丝位置价值很高。逆向器械造成内膜下腔隙，挤压闭塞段下游真腔，闭塞段下游血管狭窄、成角、分叉，前向导丝难以进入远段主支。

（2）手术2

用左前斜加头位和正位加头位作为工作体位，用Conquest pro在逆向导丝的路标指引下，导丝通过病变，顺着逆向导丝方向进入粗大的间隔支。正向使用2.5mm球囊低压力扩张后前向血流恢复不佳，血管内超声见病变处有一小段在内膜外，其余在血管真腔。血流恢复不能用血肿形成造成的压迫来解释。

下一步保留逆向导丝和正向在间隔支的导丝，用Sion导丝试探通过球囊扩张所打开的通道，操控导丝进入前降支，碰到一点阻力，但不算太大，这时对侧造影显示不清，球囊序贯扩张闭塞段及下游血管，造影显示TIMI 1级血流（图6）。血管内超声检查发现导丝出闭塞段全程后行走于内膜下，球囊扩张造成夹层（图7）。

分析：由于闭塞段下游血管成角、分叉、狭窄，假腔和内膜下腔隙的形成和挤压，一般软导丝难以探入下游真腔。Sion虽软，但也可从内膜下长距离前进至前降支远段，球囊扩张造成夹层。必须确定导丝位于真腔还是假腔，对侧造影条件不佳时血管内超声为首选，前向造影（如本例做法）可能加重夹层，应避免。事实上前向器械造成夹层在临床上不少见，如前向血流不佳时盲目植入支架，则“无复流”、边支丢失等并发症风险很高。导丝从扩大的假腔重新进入真腔可能性低，STAR技术损伤程度高，已少使用。这时需考虑从更远段逆向进入真腔，如无条件或尝试失败则宜中止手术。

（3）手术3

追加选择性右冠脉造影，辨认灌注前降支远段的侧支循环（图8左），微导管配合Sion导丝试探，顺利绕过心尖从远端进入前降支，逆向接近闭塞段，更换Miracle 3导丝，通过闭塞段到达前降支近段，试探不在真腔（图8中）。前向球囊扩张，在间隔支以远挤压血管壁，逆向导丝在对角支开口以下水平进入真腔（反向CART），引导逆向微导管经左主干进入指引导管，回撤逆向导丝，前向Sion导丝试探成功进入逆向微导管，送达前降支远段（Rendezvous技术），血管内超声证实导丝在真腔（图9上左）。造影后在前降支依次植入2.5mm×36mm、3.0mm×24mm药物释放支架（图8右下、右上）。术后复查血管内超声见远段残余小量夹层未覆盖，支架贴壁、扩张良好，边缘无撕裂（图9上中-下右）。左冠脉造影见支架定位、形态好，对角支夹层系从前降支近段延展而来，真腔血流良好，右冠脉造影侧支循环无渗漏（图10），结束手术。

图6 再次尝试前向径路。左图：Sion导丝到达对角支，Fielder XT导丝到达前降支远段；中图：1.25mm×10mm球囊序贯扩张闭塞段及下游；右图：造影显示可疑夹层

图7 前降支血管内超声图像。左一、左二：前降支闭塞段下游影像，显示血管壁组织被推向一侧（粗箭头），对侧腔壁光滑，血管壁组织（内膜、中膜）影像缺失，提示前向器械造成夹层，超声导管（圈，下同）行走于夹层内；左三：闭塞段水平，右下象限斑块组织厚，钙化，对侧壁仍余少量组织，超声导管行走于组织之间；左四：前降支闭塞段上游，逆向导丝造成夹层仍存在（星号），超声导管和前向导丝（细箭头，分别往间隔支和对角支）均在真腔

图8 经远端侧支完成逆向开通CTO。左图：追加右冠脉造影显示灌注前降支远端的侧支通路；中图：（配合Sion导丝）微导管绕过心尖顺利进入前降支接近闭塞段，更换Miracle 3导丝，通过闭塞段到达前降支近段（虚线箭头，后续步骤见正文）；右下、右上：经前向导丝于前降支中段、近段依次植入药物释放支架

图9 前降支支架植入前后血管内超声影像。上左：支架植入前，夹层（星号）明显，超声导管（圈，下同）位于真腔；上中：支架后，下游近支架水平，残余小量夹层（箭头）；上右：支架远端边缘水平；下左：支架远段；下中：支架覆盖对角支（字母D）开口水平；下右：支架近端边缘回旋支开口（字母B）水平

图10 支架术后造影。左上：近段支架覆盖至前降支开口；右图：重叠支架全程（虚线），支架下游管腔细小，对角支近段夹层，真腔血流TIMI-3级；左下：右冠脉来源侧支无渗漏

分析：大部分侧支汇入近段间隔支（见图2），提供较高压力灌注，又有左冠脉自身侧支灌注前降支远段（见图3），右冠脉至前降支远端侧支稀少不易辨认。仔细造影和阅片可发现线索，操作时可能较预期顺利（如本病例）。反向CART、Rendezvous等技术已成为常规。反向CART的目标是使逆向导丝在对角支开口水平以下进入真腔，避免支架闭陷对角支。再次使用血管内超声确定器械所在真假腔、支架覆盖及形态、支架下游管腔细小原因等均有价值。本例支架下游管腔细小，除小量残余夹层外，考虑还存在血管负性重构。对角支夹层系前降支夹层延展而来，真腔血流良好，宜避免复杂支架术。完成手术前常规造影排除侧支循环损伤，避免心包压塞并发症。